CONTOH STATUS LENGKAP IDENTITAS PASIEN Nama : hanya diisi dengan kode saja Contoh. Tn. A atau Ny. A denis kelamin :laki ~ laki / perempuan ( penyakit tertentu ada yang berhubungan dengan Jenis kelamin dan fungs! reproduksi) Umur pada usia balita, remaja, dewasa muda, dewasa dan lansia ( mempunyai gangguan kesehatan yang spesifik ) Alamat Domisili yang aksesnya dekat dengan fasilitas pengobatan akupunktur untuk ‘menjamin kelangsungan terapi. Pola kebiasaan etnis dapat menjadi penyebab penyakitnya. Daerah industri yang polusinya tinggi dapat menstimulir penyakit. Nomor telpon 2 Diperiukan untuk metakukan follow up terapi. Suku bangsa Pola kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan Agama : Tingkat spiritualisme dapat mempengaruhi situasi mental spiritual seseorang yang dapat menyebabkan tetapi juga berpengaruh terhadap progress penyakit. Pekerjaan ‘Sangat penting untuk mengkaitkan hubungan penyakit dengan pekerjaan. Apakah. tingkat stress tinggi, tingkat beban fisik, kondisi lingkungan terutama pencemaran. PENGAMATAN ( WANG ) 1. Sen a. Semangat =: dalam arti kata yang |uas spirit bersemangat_:_mencerminkan qi cukup, organ berfungs| dengan baik, prognosis baik. Kurang semangat : pertama : qi defisiensi,_menunjukan penyakit serlus dengan’ prognosis jelek kedua : evil ekses dengan gangguan mental: panas menganggu aktifitas mental, serangan ke pericardium oleh internal evil, 7 offices dikacau oleh angin hati dengan phlegm. kondis| ini menunjukkan penyakit serius. Semangat palsu_: berarti kelelahan essence qj, terpisahnya Yin dan Yang melepaskan dati qi, yang mengambang oleh karena Yin lelah mengontrol Yang. Pasien dalam kondisi terminal stage. Kehilangan semangat_: di temukan pada pasien dengan sindrom defisiensi, termasuk defisiensi qi dan darah, Gangguan mental: gelisah, coma, delirium, mania, depressi, epilepsy, hysteri. mind, speech Wata Nafas | Complexion, fisik | Action, reaction | Drink & Eating Bersemangat | Sadar. energik bicara_ | Bercahaya | Halus | Segar,bercahaya, oot | Alem, sesuai jelas kual dengan kebutuhan Kurang semangat_| Males bicara Mala redup | Nafas | Pucal, aman, tubuh | Lamban endek | lembek dan otot tak bertenaga Semangat hang | Acuh lak acuh, confuse, | Wala redup, |Lemah | Gelap, suram, kurus | Gerakan’ dalitum, coma, bicara | gerakan | atau dan leman, emaciation | terhambat, mult, nigiantur mata lambat_| sesak Tengan terkancing 1B pint dengan CanszsmnerFalse spit Mendadak ada Mendadak Pucat,pipikemerahan ingin perbaikan, banyak | mata rmakan dan bicara,inginkelemu | bersinar ‘minum korabat 2. Se Warna kulit : normal sesuai dengan suku bangsa Kelembaban Ekspresi wajah 3. Sing Tay a. Bentuk tubuh pucat, tanda defisiensi darah qi, sesuai dengan warna 5 unsur ada hubungannya dengan organ Zhang. kering, lembab, sangat lembab, menunjukkan kondisi cairan tubuh. ceria, melankholls, suram dan muram. gemuk : adanya timbunan lemah (phlegm) baik ekses atau defisiens! kurus : adanya mainutisi oleh karena metabolsme postif atau anorexia tegap : athletis, piknis, apel, pear. b. Gerak c. Sikap / posisi tubuh d. Keadaan lima indera Mata Hidung Telinga Mulut Kulit Rambut Keringat Bentuk patologis / abnormal dapat bergerak bebas, ada hambatan pada possi tertentu, lamban agresif, aktif, gerakan abnormal, tegak, condong kesatu sisi, bongkok simetris, asimetris, ptosis kelopak mata, kelopak mata tak dapat menutup, berkacamata, strabismus, nystagmus, secret, warna sclera, conjunctiva simetris, secret, polip, nyeri tekan, warna simetiis, cerumen, sisik, calran, nyeri, wamna, bentuk bibit kering, lembab, warna pucat, kehitaman, stomatitis, chelosis, ada pembesaran tonsil, wama pharynx kering, lembab, luka, rash pada kulit, warna kulit wama ada Iuka, tebal tipis, mudah rontok, ketomber, kering/ minyak, uban, botak tidak ada keringat, keringat banyak, keringat dingin CATATAN : Perlu dingat akan hubungan indera dengan organ liver - Mata, jantung - lidah, limpa - bibir, paru - hidung, kulit, ginjal - telinga, rambut, tulang 4. Pemeriksaan Lidah a. Sel qf 2keN laput Ketebalan Wama Kelembaban Lokasi selaput Sifat selaput + tebal, tipis 2 sesuai yang terlihat : lembab, kering, fissure longitudinal, transversal, tak teratur terdapat merata, ditempat tertentu : halus, kasar (seperti langit susu), geografis, jengket opin dengan canseamnerCATATAN b. Otot lidah 4, Wama_ Gerak Bentuk hen Kelembaban CATATAN adanya phlegm menimbuikan selaput tebal, lengket. ada panas selaput wama putih kekuningan Bila kekurangan jin - ye (body fluid) lidah kering Bila ada stagnasi qi liver, terlihat kebiru - hitaman di pinggit Adanya tapak gigi menunjukkan ada edema di lidah oleh karena defisiensi limpa pucal, merah, hitam, abu - abu, all 1 bebas, tremor, deviasi : bulat, gemuk, kurus, lancip, tipis, tebal 1 kering /lembab warna menunjukkan fungsi organ, pucat gejala defisiensi Xue, merah ada panas dan kelainan jantung, hitam ada gangguan ginjal dan terletak di belakang, warna lain ada kolerasi dengan organ Zhang. ‘Ada tremor menunjukkan adanya angin hati, deviasi Ada kelumpuhan n. Glosspharyngius PENDENGARAN / PENCIUMAN ( WEN ) 1, Pendengaran ‘Suara bicara ‘Suara nafas suara batuk suara dahak pao oe suara cegukan CATATAN 2. Penciuman Bau mulut Bau keringat Bau riak Bau air seni ganoe Bau tinja ANAMINESA ( WUN ) 4. Keluhan utama : Jelas / keras / lemah / nyatis tak terdengar : halus, wheezing, tercengar sesak : ada batuk, suara batuk keras / lemah 2 terdengar / tidak 1 ada / tidak, frekwensi, keras / lemah : kekuatan bicara menunjukkan lemah kuatnya Zhong Qi. Sebagai Qi yang didapat, bila ada Wheezing merupakan gejala adanya obstruksi bronchus, sesak ada gangguan di paru, batuk merupakan gejala kegagalan fungsi descending paru, adanya dahak menunjukkan adanya phlegm disebabkan defisiensi paru dan limpa, cegukan disebabkan aliran Qi dari diafragma berbalik arah 1 bau amis, busuk, keton : sangat bau, tidak biasanya tidak dievaluas| idak dievaluasi 1 tidak dievaluasi keluhan yang mendorong pasien datang berobat rincian berapa lama keluhan dirasakan, menetap, hilang timbul upaya yang dilakukan agar keluhan berkurang pnd dengan Cacao2. Keluhan tambahan 3. Riwayat penyakit 4, Hal — hal lain a. suka panas/dingin b. Keringat cc. Keluhan bagian tubuh (1) Kepala (2) Dada (3) Pinggang (4) Perut (5) Anggota gerak d, Bab e Bak f. Makan / minum © keluhan lain yang dirasakan oleh sebab baik yang ada. hubungan dengan keluhan utama maupun tidak, lama keluhan dirasakan, kontinyu, kumat - kumatan, upaya yang sudah dilakukan untuk mengurangj keluhan, hasi upaya ini bertambah atau berkurang oleh hal - hal tertentu, misalnya tidur, istirahat, makan/minum sesuatu, digosok, dipijat, hawa sekitar pendinginan, penghangatan, dil Bila berobat kedokter umum/spesialis, obat yang diberikan, hasinya, diagnosanya menurut dokter. Bila berobat ke alternative cara dan Pengobatan yang diberkan. Bila ada pemeriksaan diagnostic, rekam. : baik makanan/minuman, lingkungan, bila tidur suka pakai penghangat (selimut, kaus kaki, baju hangat), suka dingin (pakai kipas angin, AC, tidur cari lantal) : ada keganjilan tentang keringat ? : pusing rinci dengan lokasi dimana, menetap atau pindah - pindah. Bertambah berat dengan situasi tertentu, ringan dengan hal - hal tertentu, mengganggu pekerjaan ?, mengganggu tidur 7 sesak, nye, lokasi, sesak terus menerus atau hilang timbul. Bertambah atau berkurang dengan hal hal tertentu. : nyeti, pegel - pegel, kaku, upaya untuk mengurang) keluhan : nyeri, mual, kembung, rasa panas, ada massa spesiikasi lokasi menetap atau pindah - pindah, bertambah atau berkurang dengan hal — hal khusus. : ada keluhan, kaitan dengan fungsi alat gerak, bila ada abnormalitas rinci dengan telit, lokasinya, pembengkakan, nyeti tekan, gangguan tethadap kegiatan sehari - har, upaya mengurangi keluhan, lama keluhan dirasakan, menetap, hilang timbul. : konstipasi, diare, frekwensi, konsistens| feses, ada lendir, darah disertat meiiit, tenesmi : poliur, incontinentia, kesulitan b.a.k, disuri, nocturi, warna urine bening, pekat, keruh, berbau tajam. : jumlah (pors), frekwensi, jenis makanan yang biasa_dikonsumsi, preferensi tethadap makan dan minuman terutama rasa (ingat akan hubungan rasa dengan organ), dingin / hangat (ada kaitannya dengan \drom_ din dan panas), keteraturan tidak teratur dapat mempengaruhi lambung) nafsu makan sangat tinggi atau anorexia. sefing haus ingin minum, haus tidak ingin minum, : ada gangguan atau tidak bila ada, rinci gangguannya lama diderita, upaya menyembunhkan kelainan, hal yang menyebabkan keluhan lebih berat atau berkurang, terus menerus atau hilang timbul opin dengan canseamneri. Penyakit yang pernah di derita j. Khusus Wanita Haid Hamil Fungsi reproduksi Laki —laki Kehidupan seks Anak - anak : baik ada hubungan dengan keluhan atau tidak. Bila ada lengkapi datanya. Upaya pengobatan, sampai sekarang masih ada ? Hipertensi diabetes melitus, operasi, kecelakaan, dil : teratur, periodisasi, warna darah, hitam bergumpal, merah terang, dismenore : sedang hamil ?, ada keluhan ? : jumlah anak, kematian bayi / anak, lahir spontan, dengan perasat, abortus kelainan ginekolgis, penggunaan kontrasepsi jenis, lama, terus menerus, putus nyambung. bila infertile, upaya apa saja yang sudah dikerjakan ? : disfungsi ereksi, impotensi, frekwensi hubungan intim, punya keturunan ? : Riwayat persalinan Sejarah perkembangan dan pertumbuhan Riwayat imunisas| Penyakit bawaan, keturunan 4. Sindroma organ Zhang Fu a. Paru Jantung Poricad d. Limpa €. Ginjal f. Hati g. Lambung h, Usus besar i Usus kecil : nafsu makan berkurang atau bertambah, mudah lelah, rasa berat : adakah batuk dengan lendir, ada daran ? sesak / nafas berbunyi, waktu timbul keluhan, hal - hal yang memperberat dan meringankan, rasa nyeri di dada, lokasi, timbul pada saat apa, menetap atau hilang timbul, sejak kapan dirasakan, sudah diobati dengan apa, bila sudah berobat apa dan apa diagnosanya. : rasa sesak sesudah aktifitas, nyeri dengan lokasi menjalar kemana. Timbulnya nyerl kapan ? pengobatan yang dilakukan. Palpitas| ada tidak, insomnia. Gangguan kejiwaan ada tidak, : identik dengan jantung ekstremitas, b.a.b sangat lembek cenderung cair, ada sisa makanan, diare, nyeri abdomen sebelah kiri atas, rasa penuh di abdomen, ada prolaps organ, bibir kering, ada rasa manis di mulut : tinnitus, nyeri pinggang, pegel, gejala linu dan sakit pada sendi, wamna urine, gangguan b.a.k, gangguan seksual, gangguan reproduksi, sakit pada tulang, : nyeti hipochondrlum kanan, sakit kepala, pusing, berat, keluhan pada mata, tekanan darah tinggi, temperamental. : nyefi epigastium, mual, muntah, rasa panas diepigastrium, anorex, belcing, hiccup. : konstipasi, diate, rasa panas di anus, feses ada darah lender tenesmi, mellit sebelum b.a.b, : sama dengan usus besar, borborigmi, rasa penuh di abdomen opin dengan canseamneri. k. Kandung kencing Kandung empedu Sanciao CATATAN PERABAAN (CIE ) 1. Lokasi Kelainan © enuresis, kesulitan b.ak,, disuri, hematuri, urine keruh. : rasa pahit di mulut, nyeri hypochondriac tembus kebelakang atau punggung, mata kabur, wama sclera kuning, : edemaadnya pembengkakan dikullt / otot Sindrom organ Zhang Fu tujuannya adalah agar keluhan utama lebih di dukung dengan data untuk menentukan diagnosa, serta memastikan diagnosa dan diferensi dengan menggunakan teori 5 unsur. Perlu diingat agar tiap bagian pemeriksaan saling mendukung dan tidak ada kontraversi : jelaskan lokasi dengan tepat a. perabaan / tekanan menimbulkan nyeri atau enak ? panas ? epeaog Organ Zhang Fu adakan ketegangan otot ? adakah pembengkakan ? . apakah menyebabkan kelainan fungs) ? Organ BACKSHU MU DEPAN YUAN Titik Reaksi Titik Reaksi Tilk Reaksi Paru Jantung Poricard Limpa Hal Lambung al 2; 3. 4. 5._| Ginjal 6. 7 8. | Usus Besar 9. Usus Kecil 110.| Kandung Kemi 11. Kandung Empedu 12.| San Ciao Reaksi perabaan / penekanan : normal, nyeri, enak / kemang / linu Pemeriksaan Nadi Frekwensi x? respirasi, teratur / tidak Normal / kuat /lemah Mengambang / dalam, Iain ~ lain «s.r Gambaran Nadi: Nadi Kanan Kitt Luar Dalam Luar Dalam Cun Kuan Ce opin dengan canseamnerRINGKASAN STATUS, Ditulis lengkap hal - hal yang posttip dari has pemeriksaan dan menunjang diagnosa. DIAGNOSA / KESIMPULAN 1, Diagnosa Akupunktur : Tulis lengkap sesuai dengan ‘ingkasan, tuls identitas pasien, keluhan utama dan tambahan, diferensiasi dan sindroma sesuai_ dengan ringkasan, sebut penyebabnya. a. Letak kelainan organ, bila perlu gambar dengan menggunakan skema teori 5 unsur b. Bila meridian saja disebut meridian apa saja c, Jeniskelaianan —;_apakah ekses, defisiensi, panas, dingin, Yin, Yang, luar dalam 4d. Etiologi : PPL sebutkan, PPD sebutkan, Non PPL / PPD. 2. Terapi a. Ditulskan rencana terapl secara lengkap, pembagian bisa dorsal / ventral, tik jauh dan dekat, titi spesifik simtomatik. Jelaskan dasar alasan pemilhan tik. b. Alat terapi : jarum, moksa, lampu infra red, TDP, Elektro stimulator, dil c, denis rangsangan 2 tonifikasi, sedasi atau kombinasi d. Frekwensi terapi berapa kali / minggu terapi diberikan sampai berapa kali fe. Anjuran nasehat perubahan pola hidup sesuai dengan diagnosa bila perlu pemeriksaan tambahan, lab, rontgen, dil perlukah kansultasi ke dokter umum / spesialis. opin dengan canseamner