BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial BERITA ACARA PENGAMBILAN KETERANGAN No : 9a} vulLosit422 Pada hari ini. S214. tanggal 06 Yeseraber 2022 berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor \WS /VIll-03/1122 tanggal 14 November 2022 bertempat di Kantor BPJS Kesehatan Cabang Tarakan yang bertandatangan dibawah ini ‘Nama Ekawati NPP. 04700 Dalam hal ini bertindsk sebagai Petugas Pemeriksa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) Nama a, Mavant dJabatan HR. Nama Pemberi Kerja - PT. Salomeho. Raya” Gemilang Kode Badan Uscha = 03030042 Dalam hal ini bertindak sebagai Perwakilan Pemberi Kerja, BPYS Kesehatan dan Pemberi Kerja bersama ini menerangkan bahwa telah dilakukan Pengambilan Keterangan atas kepatuhan program Jaminan Sosial Kesehatan, dengan has sebagai berikut | Repatuhan Pendataran’Penyampaian Data Sereeceeee =| Jummiah Pekerja Total DH tong dJumiah Pekerja yang terdatar i Enttas Badan: 'T OF OMS, | Usaha Program JKN-KIS Jumlan Pekerja yang telum terdatiar ai Enttas& Pai Badan Usaha Program JKN-KIS PBPU (Mandir) : TTertanggung suamilst yang bekerja Upan Tertingg: Re. 12.000 . 000, — | | Upah Terendan Be. 3. FAY . 380, ~ | Potens! Kewaiiban luran Op. 1. 321,033,- ‘Sebagai tindak lanjut atas hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, BPJS Kesehatan akan menyampaikan kepada Pimpinan atau Pejabat yang ditunjuk berupa Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan selembat-lambatnya 3 (tiga) hari kerje Sejak ditandatanganinya Berita Acara ini atau BPUS. Kesehatan dapat melakukan permintaan deta atau keterangan dalam hal masih diperiukan data untuk mendukung proses pemeriksaan atas kepatuhan, Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terakan, | November 2022 Nama Perusahaan PT. SABO. BAYA. GEMAILANG Weil Ba Magan Kantor Cabang Tarakan 4. Diponegora No. 6 Tarakan atsmantan Utara Telp. +62 551 51047 Fax. +62 551 34227 weebp}skesehatan.o.1d