SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 81 JAKARTA

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

CLEO TATRA BETAWI
Jl. Kartika Eka Paksi KPAD Jatiwaringin Jakarta Timur 13620
Telepon: 021-86612831, Faksimili: 021-86608034
Website: pengurus.osis81jkt.org Email : nirwasita81jkt@gmail.com

Nomor : 001/CTB/IX/2023 Jakarta, 13 September 2023

Perihal : Permohonan Izin
Lampiran : 2 Yth
Bapak Wakasek Bid. Sarana
Prasarana dan Kehumasan

Dengan hormat,

Sehubungan akan diadakannya kegiatan perekaman video lomba tari tradisional Vokasi
Universitas Indonesia, kami atas nama Pengurus Ekstrakurikuler Cleo Tatra Betawi ingin
mengajukan permohonan untuk peminjaman sarana dan/atau alat pada:

Hari, tanggal : Rabu, 13 September 2023

Waktu :1

Dengan rincian peminjaman sebagai berikut:

No. Sarana Alat Keterangan

1. Speaker
Aula
Kabel Roll

Sebagai Pengurus Ekstrakurikuler Cleo Tatra Betawi, kami menyatakan akan

mengembalikan sarana dan/atau alat yang dipinjamkan dalam keadaan bersih, rapi dan berfungsi
seperti sedia kala. Jika dalam peminjaman ada sarana dan/atau alat yang rusak, maka kami
bersedia mengganti dengan sarana dan/atau alat yang sama dan dalam kondisi baik.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak saya
ucapkan terima kasih.
 SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 81 JAKARTA
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
CLEO TATRA BETAWI
Jl. Kartika Eka Paksi KPAD Jatiwaringin Jakarta Timur 13620
Telepon: 021-86612831, Faksimili: 021-86608034
Website: pengurus.osis81jkt.org Email : nirwasita81jkt@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN IZIN PEMINJAMAN RUANGAN

Mengetahui
Guru Pembina Ketua Cleo Tatra Betawi

Iswari Ridawati I Dewa Ayu Mirah Laraswati

NIP. 196707252016112001 NIS. 12105

Menyetujui
Wakil Kepala Sekolah Bidang Sarana dan Prasarana

Achmad Setiawan S. Pd
NIP. 197506152008011019