Nomor : ………………………. Nomor : ……………………….

SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA BHONTU-BHONTU KECAMATAN TOWEA DESA BHONTU-BHONTU KECAMATAN TOWEA

Kepada : Kepada :
Nama : …………………………………………………. Nama : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat : Dusun ……………RT…….../RW……………. Alamat : Dusun ……………RT………/RW…………….
Untuk memberikan suara Pada : Untuk memberikan suara Pada :
Hari/Tanggal : ……………./………………………….2022 Hari/Tanggal : ……………./………………………….2022
Waktu : ……………. WITA s/d…………….WITA Waktu : ……………. WITA s/d…………….WITA
Tempat : ………………………………………………….. Tempat : …………………………………………………..

Perhatian : Di keluarkan pada Tanggal Perhatian : Di keluarkan pada tanggal

 Undangan harus dibawa pada ………………………………  Undangan harus dibawa pada saat ……………………………….
saat Pemungutan Suara untuk Panitia Pemilihan Pemungutan suara untuk di Panitia Pemilihan
di tukarkan dengan kartu suara Kepala Desa Bhontu-bhontu tukarkan dengan kartu suara Kepala Desa Bhontu-bhontu
 Pemilih harus datang sendiri KETUA,  Pemilih harus dating sendiri dan KETUA,
dan tidak boleh mewakilkan tidak boleh mewakilkan

NIRWAN NIRWAN
------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------
TANDA TERIMA TANDA TERIMA
SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA BHONTU-BHONTU KECAMATAN TOWEA DESA BHONTU-BHONTU KECAMATAN TOWEA
KABUPATEN MUNA TAHUN 2022 KABUPATEN MUNA TAHUN 2022

Telah diterima pada tanggal : ………………………………………………. Telah diterima pada tanggal : ……………………………………………….

Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima

……………………… ……………………… ……………………… ………………………

 REKAPITULASI REKAPITULASI
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK DASA WISMA : KELOMPOK DASA WISMA :
RT/RW : 004/004 RT/RW : 004/004
DESA : BHONTU-BHONTU DESA : BHONTU-BHONTU
Bulan : …………. Tahun : 2022 Bulan : ……….. Tahun : 2022
TANGGAL
NAMA TANGGAL
NO MENINGGAL NAMA
NAMA IBU SUAMI NAMA BAYI TANGGAL KET. NO
SUAMI NAMA TANGGAL MENINGGAL
LAHIR BAYI NAMA IBU KET.
BAYI LAHIR BAYI
BAYI IBU
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN :
KETERANGAN :
1. Jumlah Ibu Hamil ….orang 2. Jumlah Bayi Lahir ….orang
1. Jumlah Ibu Hamil ….orang 2. Jumlah Bayi Lahir ….orang
3. Jumlah Anggota Dasa
Jumlah Bayi Meninggal ….orang 4. ….orang Jumlah Anggota Dasa
Wisma 3. Jumlah Bayi Meninggal ….orang 4. ….orang
Wisma
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal ….orang
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang