FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1

ILMU KESEHATAN ANAK
_________________________________________________________________________ FOR-UM012

PERMOHONAN IJIN / CUTI PPDS IKA FKUI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap / Inisial : …………………………………………………… No. reg : ……………………

Peserta Program Studi IKA-FKUI, tahap : Pengayaan / Junior / Madya / Senior
Tempat tugas : …………………………………………………

Mohon izin meninggalkan tugas pendidikan di Program Studi IKA FKUI, dari ……….…. s/d ……………
Untuk keperluan : ……………………………………………………………………………

C uti Ijin
( ) Cuti Tahunan ( ) Ijin kegiatan ilmiah
( ) Cuti Akademik ( ) lain lain .…………………………………
( ) Cuti Sakit
( ) Cuti Bersalin
( ) Cuti karena alasan penting
( ) lain ……………………

Bersama ini kami lampirkan surat keterangan yang diperlukan (misalnya Surat Keterangan Sakit dari
dokter). Demikian permohonan ini untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ............................................

Hormat saya, Mengetahui,

Chief Resident

( …………………………….. ) ( ………………………… )

Menyetujui,

Penanggung Jawab Pendidikan Sekretaris Program Studi IKA Pembimbing Tesis

(Divisi/Unit/Modul/Pembimbing FKUI
Akademik) (bagi PPDS yang sudah
selesai Modul)

( …………………………….. ) dr. Wahyuni Indawati, Sp.A(K) ( ……………………….. )

NIP 197705162009122002

Ketua Program Studi IKA FKUI Ketua Departemen IKA FKUI

Dr. dr. Titis Prawitasari, Sp.A(K) dr. Fatima Safira Alatas, Sp.A(K), PhD
NIP. 197111072000032001 NIP.197209272009122001