LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Jadwal Kegiatan

Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Yurekhe Utamana Lorenza
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM SF19182
5 Tempat dan Tanggal Lahir Palangkaraya, 27 Agustus 2001
6 Alamat E-mail yurekhe111@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 08
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Banjarbaru, 29-03-2022
Ketua

(Yurekhe Utamana Lorenza)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Khairunnisa Johanna
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM SF19046
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kandangan, 16 Juli 2001
6 Alamat E-mail khairunnisajohannaa@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 0812-1111-2342
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 UKM Sains Bendahara Tahun 2020 di STIKES
Borneo Lestari
2 UKM Sains Ketua Tahun 2021 di STIKES
Borneo Lestari
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Banjarbaru, 29-03-2022
Anggota Tim

(Khairunnisa Johanna)
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rosya Rizky Maulidya
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM SF19170
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banjarbaru, 11-Juni-2001
6 Alamat E-mail rosyarizky@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 083841981550
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 UKM Sains Anggota Tahun 2020-2021 di
STIKES Borneo Lestari
2 BEM STIKES Staf Ahli Kementrian Tahun 2021 di Stikes
Borneo Lestari Koperasi dan Usaha Borneo Lestari
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Banjarbaru, 29-03-2022
Anggota Tim

(Rosya Rizky Maulidya)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ifsya Laziza
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM SF20029
5 Tempat dan Tanggal Lahir Martapura, 6 Januari 2002
6 Alamat E-mail ifsyalazizaaa@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087812188516
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Banjarbaru, 29-03-2022
Anggota Tim

(Nama)
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Evana Widiani Putri
2 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM SF20145
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banjarmasin, 19 Januari 2001
6 Alamat E-mail Evanawidianiputrip@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081350717259
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Banjarbaru, 29-03-2022
Anggota Tim

(Nama)
Lampiran 3. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar) Apt. Fitriyanti, M.Farm.
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1 Farmasi
4. NIP/NIDN 021115079/11-1701-9101
5. Tempat dan Tanggal Lahir Amuntai, 17 Januari 1991
6. Alamat E-mail fitriyantihudari@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 0853-8824-0508
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1) Farmasi Universitas 2009-2013
Lambung
Mangkurat
2 Magister (S2) Ilmu Farmasi Universitas 2013-2015
Setia Budi
3 Doktor (S3) - - -
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks
1 Biologi Farmasi Wajib 2
2 Botani Farmasi Wajib 3
3 Morfologi dan Fisiologi Wajib 2
Tumbuhan
4 Kosmetika Alami dan Pilihan 2
Aromaterapi
5 Cara Pembuatan Obat Pilihan 2
Tradisional yang Baik
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Uji aktivitas antihiperglikemik Kemenristek 2017
pada Daun, Batang, Kulit DIKTI
Batang Tanaman Sapat dan
Histopatologik Pankreas Menit
Mencit Galur Balb/c yang
diinduksi Streptozotocin
2 Karakterisasi Protein Ikan Kemenristek 2019
Sepat Rawa (Trichopodus DIKTI
trichepterus) Asal Kalimantan
Selatan yang berpotensi
sebagai antidiabetes
3 Aktivitas Antidiabetes Dari Kemenristek 2021
Kombinasi Tepung Ikan DIKTI
 Sepat Rawa (Trichopodus
thricopterus) dan Ekstrak
Etanol Daun Ramania (Bouea
macrophylla Griffith)
Pengabdian kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1 Edukasi Dan Swamedikasi Internal 2016
Penggunaan Obat Demam,
Batuk, Dan Pilek Pada Balita
Di Posyandu Kelurahan
Sungai Tiung Banjarbaru
Kalimantan Selatan
2 Kampanye Informasi Obat Internal 2016
(Kio) Cardio Campaign Dan
Donor Darah Di Taman Kota
Ratu Zulaekha Martapura
3 Pemberian Edukasi dan Internal 2016
Informasi Bahaya dan
Dampak Narkotika,
Psikotropika, dan Zat Adiktif
(NAFZA) Terhadap
Kesehatan
Serta Pemeriksaan HB dan
Pembagian Suplemen Besi
di SMA 3 Banjarbaru
Kalimantan Selatan
4 Edukasi tentang Bahan kimia Internal 2017
berbahaya pada kosmetik dan
Demo Pembuatan Masker Alami
dan pengecekan kesehatan
gratis.
5 Penyuluhan penggunaan VCO Internal 2018
dan Demo pembuatan VCO
serta Peyek Kelakai.
6 Pengenalan Dan Pemanfaatan Internal 2019
Bahan Alam Untuk Pengobatan
Serta Pemeriksaan Kesehatan
Gratis
7 Penerapan Prilaku Ctps (Cuci Internal 2020
Tangan Pakai Sabun) Dan
Pemasangan Wastafel Portabel
(Tempat Cuci Tangan) Untuk
Cegah Covid-19 Di Sekitar
Kampus Stikes Borneo Letari
Banjarbaru
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.

Banjarbaru, 29-03-2022
Dosen Pendamping

(Apt. Fitriyanti, M.Farm)

Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 5. Susunan Organisasi Tim Pelaksanaan Dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

. Studi Ilmu Waktu
(jam/minggu)
1. Yurekhe S1 Farmasi Kesehatan 8 1. Pemantauan
Utamana /Pembagian
Lorenza tugas tim
/SF19182 2.
2. Khairunnisa S1 Farmasi Kesehatan 8
Johanna
/SF19046
3. Rosya S1 Farmasi Kesehatan 8
Rizky
Maulidya
/SF19170
4. Evana S1 Farmasi Kesehatan 8
Widiani
Putri
/SF20145
5. Ifsya Laziza S1 Farmasi Kesehatan 8
/SF20029
Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Yurekhe Utamana Lorenza
Nomor Induk Mahasiswa : SF19182
Program Studi : S1 Farmasi
Nama Dosen Pendamping : apt. Fitriyanti, M.Farm
Perguruan Tinggi : STIKES Borneo Lestari

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RE saya dengan judul Uji
Efektivitas Antibakteri Pada Ekstrak Etanol 70% Umbi Bawang Dayak Terhadap
Bakteri Propianibacterium acnes Penyebab Jerawat Dengan Metode Difusi yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Banjarbaru, 29-03-2022
Yang menyertakan,

(Yurekhe Utamana Lorenza)

NIM. SF19182