Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13292001 - KALIWATES

No Kunjungan: 132920010923P000971

Nomor Rekam Medis : 2890 Tanggal Lahir : 05/06/1947

Nomor Kartu Peserta : 0002046089981 Umur : 76 tahun 3 bulan 6 hari

NIK : 3509190506470003 Tanggal Pelayanan : 11/09/2023

Nama : surahman Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JL. BASUKI RAHMAT

Nomor HP : 082335204701

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan
kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim
pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

surahman

No telp yang dapat dihubungi:

14/09/2023 12:16:18