MEMBUAT SURAT KETERANGAN

DOKTER
No. Dokumen :
SPO No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
DINAS PUSKESMAS
KESEHATAN BEJEN
Disusun oleh Diperiksa oleh Ditetapkan oleh
Pokja UKP Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

dr. Afifah Nur W dr. EstyJayanti Dwi Priyanto, S.KM

NIP. 19920718 201903 2 006 NIP. 19930804 201903 2 008 NIP. 19660510 198703 1 008
1. Pengertian Cara untuk membuat surat keterangan dokter
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam membuat Surat
Keterangan Dokter dan memberikan penomoran
dengan benar
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.
4. Prosedur 1. Mengisi blanko Surat Keterangan Dokter yang
disediakan sesuai dengan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik.
2. Mencatat dalam buku kendali Surat
Keterangan Dokter
3. Memberikan nomor Surat Keterangan Dokter,
yaitu.........
4. Mempersilahkan pasien untuk meminta
stampel Puskesmas di Ruang Kasir

5. Diagram alir

6. Referensi
7. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Register Pendaftaran
 MEMBUAT SURAT KETERANGAN
DOKTER
No. Dokumen :
SPO No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
DINAS
8. Unit terkait PUSKESMAS
1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Unit BP Umum dan Gigi

9. Rekam historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 MEMBUAT SURAT KETERANGAN
DOKTER
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi:
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
DINAS PUSKESMAS
KESEHATAN BEJEN

Disusun oleh Diperiksa oleh Ditetapkan oleh

Pokja UKP Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

dr. Afifah Nur W dr. EstyJayanti Dwi Priyanto, S.KM

NIP. 19920718 201903 2 006 NIP. 19930804 201903 2 008 NIP. 19660510 198703 1 008

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas mengisi blanko Surat
Keterangan Dokter yang disediakan sesuai
1.
dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik
Apakah petugas mencatat dalam buku
2.
kendali Surat Keterangan Dokter
Apakah petugas memberikan nomor Surat
3.
Keterangan Dokter, yaitu.........
Apakah petugas mempersilahkan pasien
4. untuk meminta stampel Puskesmas di
Ruang Kasir

COMPLIANCE RATE (CR) : …………………….%

………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………….)

3/3