KUESIONER

” HUBUNGAN INTERPERSONAL DENGAN PERAWATAN DIRI PADA PENDERITA

TB PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENTENG SUMENEP”

Data Umum

Identitas :

No Responden :

Usia :........ Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

Pendidikan : Tidak Sekolah / Tidak Tampat SD

SD

SMP

SMA

Perguruan Tingggi

Pekerjaan Saat Ini : Petani

Wiraswasta

PNS

POLRI

IRT
DATA KHUSUS

A. Kuesioner Hubungan Interpersonal

Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.
2. Pilihlah jawaban SS (Sangat setuju), S (Setuju), TS (Tidak Setuju), STS (Sangat Tidak
Setuju) yang anda ketahui dengan tanda silang (X) atau centang (√).

1. Kuesioner Dukungan Sosial

No. Pertanyaan SS S TS STS Skor
1. Keluarga dan tetangga selalu mencintai dan
memperhatikan keadaan selama sakit
2. Keluarga dan tetangga memberi perhatian yang baik
setiap membutuhkan bantuan
3. Keluarga dan tetangga memahami ketika saya sakit

4. Saya tidak pernah dilibatkan dalam kegiatan kegiatan

keluarga dan kegiatan sosial di kampung
5. Apakah teman atau tetangga bapak /ibu memberi
informasi tentang perilaku-perilaku yang menyebabkan
penyakit yang dialami bapak/ibu

Total Skor
Menurut (Nursalam, 2020)
2. Kuesioner Dukungan Keluarga
No. Pertanyaan SS S TS STS Skor
1. Keluarga selalu menyediakan waktu dan fasilitas jika
saya memerlukan untuk keperluan pengobatan

2. Keluarga sangat berperan aktif dalam setiap pengobatan

dan perawatan sakit saya
3. Keluarga kurang memberikan perhatian ketika saya sakit

4. Apakah keluarga bapak/ibu memberikan informasi

tentang pentingnya menjaga kesehatan
5. Apakah keluarga menemani bapak/ibu saat menghadapi
masalah

Total Skor
Menurut (Nursalam, 2020)
 3. Kuesioner Dukungan Kesehatan
No. Pertanyaan SS S TS STS Skor
Apakah perawat tidak menangani masalah perawatan
1.
dengan tepat dan profesional
2. Perawat dan tenaga kesehatan memberitahu apa saja hal
yang dilarang
3. Perawat sudah diupayakan agar klien merasa puas selama
dirawat
4. Secara keseluruhan pelayanan perawatan klien dirumah
sakit/puskesmaa baik
5. Apakah bapak/ibu mendapat edukasi atau pelayanan
kesehatan terdekat

Total Skor
Menurut (Nursalam, 2020

B. Kuesioner Perawatan Diri Pada Penerita TB Paru

Petunjuk :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.

2. Pilihlah jawaban SS (Sangat setuju), S (Setuju), TS (Tidak Setuju), STS (Sangat Tidak

Setuju) yang anda ketahui dengan tanda silang (X) atau centang (√)

No Pernyataan SS S TS STS Skor

1. Saya dan keluarga selalu menjaga kebersihan diri
2. Asupan nutrisi yang saya konsumsi tidak harus seimbang
3. Jika berbicara dengan salah satu penderita TBC saya selalu menjaga
jarak agar tidak bertatap muka langsung
4. Saya selalu mengkondisikan rumah saya dalam keadaan lembab.
5. Saya selalu mengurangi kontak berbicara dengan penderita TBC
6. Pada setiap pagi hari rumah saya tidak pernah membuka jendela
rumah saya
7. Saya selalu meningkatkan pola hidup sehat dan lingkungan yang
bersih
8. Jika ada keluarga saya batuk tidak perlu dibawa ke tempat
pelayanan kesehatan
9. Jika ada salah satu keluarga yang mempunyai tanda dan gejala
 seperti saya langsung di bawa kepelayanan kesehatan
10. Peralatan makan saya tidak digunakan kembali saat ada penderita
yang memakainya
11. Jika alat-alat makan saya digunakan orang lain saya selalu berusaha
untuk melarangnya
12. Jika berbicara dengan penderita TBC saya selalu berhadapan
langsung dan selalu berdekatan
13. Saya dan anggota keluarga saya selalu menjaga asupan nutrisi yang
seimbang
14. Saya dan keluarga saya tidak bisa menjaga kebersihan diri
15. Pada setiap pagi hari rumah saya selalu dalam keadaan jendela
terbuka
Total Skor