Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan Klinis Dokter Umum
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur RS. Benggala
Di
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

02 Maret 2023
Pemohon,

(dr. Rudi Subiyatno)

Keterangan :
 Coret yang dianggap tidak perlu
 Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Ijazah, fotocopy transkrip & CV.
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 2023
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Dokter Umum
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di
Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Rudi Subiyatno, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf
medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian
kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

.
Serang, 02 Maret 2023
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :
1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Rudi Subiyatno

Disetujui
Permohonan Kemampuan
Rincian Kewenangan klinis Kemampuan Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Pulmonary hypertension

6 Infeksi Saluran napas atas

7 Gastro enteritis

8 Asma ringan

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Pharingitis

11 Rhinitis

12 Tonsilitis

13 Food Alergi

14 Acut Bronchitis

15 Malaria

16 Dysentry bacilli

17 Cholera

18 Pertussis

19 Influenza

20 Morbilli

21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
2 (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan pada
3 jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
6
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu
7 vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan gigitan binatang
10
11 Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur
12 tertutup

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi
sesuai dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas
yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Rudi Subiyatno ...........................................

Anggota :
1. ...................................................

2. ....................................................
Nomor : … / KM- RSMK / …./ 20….
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter dan rincian
kewenangan klins sebagai dokter Umum
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur RS. Benggala

Di

Tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dr. Rudi Subiyatno, dokter Umum. Dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Serang, 02 Maret 2023

Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

 Nomor :
/ /SK/ /2023
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Rudi Subiyatno

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medika Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Rudi Subiyatno sebagai staf medis rumah
sakit sebagaimana surat Nomor : ……….. tanggal……….. perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

2. Bahwan sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENINGKAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medika di
Rumah Sakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …….. tentang Pemberlakuan

Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaws) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Memberikan Penugasa Klinis pada dr. Rudi Subiyatno

sesuai denganRincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. dr. Rudi Subiyatno
Sebagai dokter Umum di rumah sakit
dengan Rincian Kewenangan Kllinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Ditetapkan : Serang
Pada tanggal : 02 Maret 2023

Rumah Sakit Benggala

dr. Moch Subarkah, Sp.B

Direktur

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINS DOKTER
 dr. Rudi Subiyatno

Disetujui
Keterampilan
No Rincian Kewenangan Klinis
Klinis
1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4

3 Essential hypertension 4

4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas. 4

7 Gastro enteritis 4

8 Asma ringan 4

9 Infeksi saluran kencing ringan 4

10 Pharingitis 4

11 Rhinitis 4

12 Tonsilitis 4

13 Food Alergi 4

14 Acut Bronchitis 4

15 Malaria 4

16 Dysentry bacilli 4

17 Cholera 4

18 Pertussis 4

19 Influenza 4

20 Morbilli 4

21 Mumps 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewewnangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru 4
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa 4
2 ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung 4
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu 4
7 vagina
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur RS. Benggala

dr. Moch Subarkah, Sp.B