LAPORAN PELAYANAN PERAWAT TRAMPIL

BULAN JANUARI 2013

Nama : TRIYATNO, AMK Unit Kerja RSUD DR Moewardi

NIP : 19790706201001021 Surakarta
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENGATUR Tk I / II D Propinsi Jawa Tengah
Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
Jumlah Pelaksanaan Per Hari
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada
a. Individu 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2
2) Kategori II 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1
3) Kategori III 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
 4) Kategori IV 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori I 1 1 2 1
2) Kategori II
3) Kategori III

6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. melakukan penyuluhan kepada individu
melakukan penyuluhan kepada keluarga
melakukan penyuluhan kepada kelompok
melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melakukan pelatihan kader dengan:
a. menyusun program pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melakukan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumen / anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 11 Melaksanakan tugas limpah

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
12 Melaksanakan evalusi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan kesehatan
1. Bertugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga kelompok
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus sepi pasien

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

PELAYANAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanankan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, UPAC, olahraga dll)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

Mengetahui Surakarta, 30 Januari 201

Kepala Ruang Anggrek II Yang Bersangkutan,

(EVI PRAMUDYANINGSIH, S.Kep.,Ns) TRIYATNO, AMK

NIP. 197009271994032 004 NIP. 19790706201001102
oewardi

Nilai
31 Jumlah

1 24 0.072

20 0.02

1 24 0.024

22 0.022
1 25 0.025
23 0.046
 24 0.072

Nilai
31 Jumlah

5 0.005
 Nilai
31 Jumlah

1 29 0.029

1 8 0.096
7 0.14
 Nilai
31 Jumlah

Jumlah 0.551

0 Januari 2013
sangkutan,

NO, AMK
062010011021
 LAPORAN PELAYANAN PERAWAT TRAMPIL
BULAN FEBRUARI 2013

Nama : TRIYATNO, AMK Unit Kerja RSUD DR Moewa

NIP : 19790706201001021 Surakarta
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENGATUR Tk I / II D Propinsi Jawa Tengah
Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
Jumlah Pelaksanaan Per Hari
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada
a. Individu 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
2) Kategori II 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1
3) Kategori III 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 4) Kategori IV 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori I 1 1 1 1
2) Kategori II
3) Kategori III

6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. melakukan penyuluhan kepada individu
melakukan penyuluhan kepada keluarga
melakukan penyuluhan kepada kelompok
melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melakukan pelatihan kader dengan:
a. menyusun program pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melakukan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumen / anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 11 Melaksanakan tugas limpah

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
12 Melaksanakan evalusi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan kesehatan
1. Bertugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga kelompok
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus sepi pasien

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

PELAYANAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanankan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, UPAC, olahraga dll)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

Mengetahui Surakarta, 28 Febr

Kepala Ruang Anggrek II Yang Bersangk

(EVI PRAMUDYANINGSIH, S.Kep.,Ns) TRIYATNO, A

NIP. 197009271994032 004 NIP. 19790706201
UD DR Moewardi

Tengah

Nilai
29 30 31 Jumlah

23 0.069

20 0.02

20 0.02

21 0.021
28 0.028
23 0.046
 20 0.06

Nilai
29 30 31 Jumlah

4 0.004
 Nilai
29 30 31 Jumlah

26 0.026

8 0.096
8 0.16
 Nilai
29 30 31 Jumlah

Jumlah 0.550

urakarta, 28 Februari 2013

Yang Bersangkutan,

TRIYATNO, AMK
IP. 197907062010011021
 LAPORAN PELAYANAN PERAWAT TRAMPIL
BULAN MARET 2013

Nama : TRIYATNO, AMK Unit Kerja RSUD DR Moew

NIP : 19790706201001021 Surakarta
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENGATUR Tk I / II D Propinsi Jawa Tengah
Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
Jumlah Pelaksanaan Per Hari
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada
a. Individu 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3) Kategori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 4) Kategori IV 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1
2) Kategori II
3) Kategori III

6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. melakukan penyuluhan kepada individu
melakukan penyuluhan kepada keluarga
melakukan penyuluhan kepada kelompok
melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melakukan pelatihan kader dengan:
a. menyusun program pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melakukan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumen / anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 11 Melaksanakan tugas limpah

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
12 Melaksanakan evalusi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan kesehatan
1. Bertugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga kelompok
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus sepi pasien

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

PELAYANAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanankan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, UPAC, olahraga dll)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

Mengetahui Surakarta, 30 Ma
Kepala Ruang Anggrek II Yang Bersang

(EVI PRAMUDYANINGSIH, S.Kep.,Ns) TRIYATNO,

NIP. 197009271994032 004 NIP. 1979070620
UD DR Moewardi

Tengah

Nilai
29 30 31 Jumlah

1 1 1 25 0.075

1 1 1 23 0.023

1 1 1 23 0.023

1 1 1 24 0.024
1 1 1 24 0.024
1 1 1 23 0.046
 1 1 2 29 0.087

Nilai
29 30 31 Jumlah

1 8 0.008
 Nilai
29 30 31 Jumlah

1 1 1 23 0.023

1 1 8 0.096
6 0.12
 Nilai
29 30 31 Jumlah

Jumlah 0.549

Surakarta, 30 Maret 2013

Yang Bersangkutan,

TRIYATNO, AMK
IP. 197907062010011021
 LAPORAN PELAYANAN PERAWAT TRAMPIL
BULAN APRIL 2013

Nama : TRIYATNO, AMK Unit Kerja RSUD DR Moewardi

NIP : 19790706201001021 Surakarta
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENGATUR Tk I / II D Propinsi Jawa Tengah
Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
Jumlah Pelaksanaan Per Hari
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada
a. Individu 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa
a. Individu 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1
2) Kategori II 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2
3) Kategori III 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2
 4) Kategori IV 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
2) Kategori II
3) Kategori III

6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. melakukan penyuluhan kepada individu
melakukan penyuluhan kepada keluarga
melakukan penyuluhan kepada kelompok
melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melakukan pelatihan kader dengan:
a. menyusun program pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melakukan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumen / anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 11 Melaksanakan tugas limpah

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
12 Melaksanakan evalusi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan kesehatan
1. Bertugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga kelompok
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus sepi pasien

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

PELAYANAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanankan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, UPAC, olahraga dll)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

Mengetahui Surakarta, 30 Apr

Kepala Ruang Anggrek II Yang Bersangku

(EVI PRAMUDYANINGSIH, S.Kep.,Ns) TRIYATNO, AM

NIP. 197009271994032 004 NIP. 197907062010
DR Moewardi

Nilai
30 31 Jumlah

2 41 0.123

2 45 0.045

2 45 0.045

2 40 0.04
1 35 0.035
1 37 0.074
1 37 0.111

Nilai
30 31 Jumlah

1 19 0.019
 Nilai
30 31 Jumlah

2 43 0.043

0 0
0 0
 Nilai
30 31 Jumlah

Jumlah 0.535

urakarta, 30 April 2013

Yang Bersangkutan,

TRIYATNO, AMK
P. 197907062010011021
 LAPORAN PELAYANAN PERAWAT TRAMPIL
BULAN MEI 2013

Nama : TRIYATNO, AMK Unit Kerja RSUD DR Moewardi

NIP : 19790706201001021 Surakarta
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENGATUR Tk I / II D Propinsi Jawa Tengah
Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
Jumlah Pelaksanaan Per Hari
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa
a. Individu 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2) Kategori II 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2
3) Kategori III 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2
 4) Kategori IV 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori I 1 1 2 1
2) Kategori II
3) Kategori III

6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. melakukan penyuluhan kepada individu
melakukan penyuluhan kepada keluarga
melakukan penyuluhan kepada kelompok
melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melakukan pelatihan kader dengan:
a. menyusun program pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melakukan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumen / anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 11 Melaksanakan tugas limpah

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
12 Melaksanakan evalusi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan kesehatan
1. Bertugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga kelompok
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus sepi pasien

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

PELAYANAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanankan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, UPAC, olahraga dll)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

Mengetahui Surakarta, 30 Me
Kepala Ruang Anggrek II Yang Bersangku

(EVI PRAMUDYANINGSIH, S.Kep.,Ns) TRIYATNO, AM

NIP. 197009271994032 004 NIP. 197907062010
DR Moewardi

Nilai
30 31 Jumlah

1 1 22 0.066

1 1 24 0.024

1 1 24 0.024

1 1 25 0.025
1 2 29 0.029
1 1 24 0.048
 1 1 23 0.069

Nilai
30 31 Jumlah

5 0.005
 Nilai
30 31 Jumlah

1 1 24 0.024

1 8 0.096
1 7 0.14
 Nilai
30 31 Jumlah

Jumlah 0.550

urakarta, 30 Mei 2013

Yang Bersangkutan,

TRIYATNO, AMK
P. 197907062010011021
 LAPORAN PELAYANAN PERAWAT TRAMPIL
BULAN JUNI 2013

Nama : TRIYATNO, AMK Unit Kerja RSUD DR Moewardi

NIP : 19790706201001021 Surakarta
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENGATUR Tk I / II D Propinsi Jawa Tengah
Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
Jumlah Pelaksanaan Per Hari
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada
a. Individu 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2) Kategori II 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2
3) Kategori III 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
 4) Kategori IV 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori I 1 1 1 1
2) Kategori II
3) Kategori III

6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. melakukan penyuluhan kepada individu
melakukan penyuluhan kepada keluarga
melakukan penyuluhan kepada kelompok
melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melakukan pelatihan kader dengan:
a. menyusun program pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melakukan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumen / anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 11 Melaksanakan tugas limpah

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
12 Melaksanakan evalusi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan kesehatan
1. Bertugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga kelompok
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus sepi pasien

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

PELAYANAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanankan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, UPAC, olahraga dll)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

Mengetahui Surakarta, 30 Juni

Kepala Ruang Anggrek II Yang Bersangku

(EVI PRAMUDYANINGSIH, S.Kep.,Ns) TRIYATNO, AM

NIP. 197009271994032 004 NIP. 1979070620100
Moewardi

Nilai
31 Jumlah

1 24 0.072

1 21 0.021

1 21 0.021

1 22 0.022
2 31 0.031
1 24 0.048
 1 21 0.063

Nilai
31 Jumlah

4 0.004
 Nilai
31 Jumlah

1 24 0.024

7 0.084
8 0.16
 Nilai
31 Jumlah

Jumlah 0.550

arta, 30 Juni 2013

g Bersangkutan,

IYATNO, AMK
7907062010011021
 CATATAN HARIAN PERAWAT TERAMPIL

Nama : TRIYATNO, AMK

NIP : 19790706201001021
Pangkat/Gol : PENGATUR Tk I / II D
Bulan : Januari 2013
Kegiatan (*)
Tgl Nomor Register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 01175213 1 1 1 1 1 1 2 1
4 01058780 1 1 1 1 2 1 1 1
5 01175756 1 1 1 1 1 1 1
6 01174270 1 1 1 1 2 2 1
7 01175369 1 1 1 1 1 2 1
8 01174466 1 1 1 1 2 1 1
9 01072130 2 1 2 1 1 1 2
13 01174274 1 1 1 1 1 1 1 2
14 01174247 1 1 1 1 2 2 1 1
15 01172362 1 1 1 1 1 1 1 1
16 00512106 1 1 1 1 1
17 01139761 1 1 1 1 1 1 2
21 01126984 1 1 1 1 1 1 1
22 01171733 1 1 1 2 1 2 1 1
23 01169722 1 2 1 1 2 1 1 1
24 01170407 2 1 2 1 2 1 2
25 01168875 2 1 2 1 1 1 2
28 01170402 1 1 1 1 1 1 1
29 01170534 1 1 1 1 1 1 1
30 01092264 1 1 1 2 1 1 1 1
31 01170954 1 1 1 1
 CATATAN HARIAN PERAWAT TERAMPIL

Nama : TRIYATNO, AMK

NIP : 19790706201001021
Pangkat/Gol : PENGATUR Tk I / II D
Bulan : Februari 2013
Kegiatan (*)
Tgl Nomor Register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 01172632 1 1 1 1 2 2 1 1
2 01173765 2 1 1 1 1 1 1 1 1
3 01175774 2 1 1 1 1 2 2
4 01077613 1 1 1 1 1 1 2
8 01175888 1 1 1 1 2 1 1
9 01083636 1 1 1 1 2 2 1 1
10 01080824 1 1 1 1 1 1 1 1
11 01176051 2 1 1 1 2 1 2
12 01176490 1 1 1 1 1 1
15 00988263 1 1 1 1 2 1 1
16 01177001 1 1 1 1 1 1 1
17 01176910 1 1 1 2 1 1 1
18 01177078 1 1 1 1 2 1 1 1 1
19 01177772 1 1 1 1 2 1
20 01177589 1 1 1 1 1 1 2
24 01177924 1 1 1 1 1 1 1
25 01177585 1 1 1 1 2 1 1 1
26 01087505 1 1 1 1 1 1 1
27 01126005 1 1 1 1 1 1 1
28 01184027 1 1 1 1 1 1 2 1
 CATATAN HARIAN PERAWAT TERAMPIL

Nama : TRIYATNO, AMK

NIP : 19790706201001021
Pangkat/Gol : PENGATUR Tk I / II D
Bulan : Maret 2013
Kegiatan (*)
Tgl Nomor Register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3 01179737 1 1 1 1 1 1 1
4 01181575 1 1 1 1 1 1 1
5 00894552 1 1 1 1 2 2 1 1
6 01177924 1 1 1 1 1 1 1 1
7 01179615 2 1 1 1 2 1 2
8 01181080 1 1 1 1 1 1 2
11 01179948 1 1 1 1 1 1 1 2
12 01186635 1 1 1 1 1 1 2 1
13 01181971 1 1 1 2 1 1 1 1
14 01180434 1 1 1 1 2 1 2 1
15 01182097 2 1 1 1 2 1 1
16 01180434 1 1 1 1 1 1 2
19 01181204 1 1 1 1 2 1 1 2
20 01080757 1 1 1 1 1 1 1 2
21 01185115 1 1 1 1 2 2 1 1
22 01126065 1 1 1 1 1 1 2 1
23 01182127 1 1 1 1 2 1 1
24 01182887 1 1 1 1 1 1 2 1
27 01130507 1 1 1 1 1 1 1
28 01175774 1 1 1 1 1 1 2
29 01184027 1 1 1 1 2 2 1
30 00975694 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 31 01186635 1 1 1 1 1 1 2 1

CATATAN HARIAN PERAWAT TERAMPIL

Nama : TRIYATNO, AMK

NIP : 19790706201001021
Pangkat/Gol : PENGATUR Tk I / II D
Bulan : April 2013
Kegiatan (*)
Tgl Nomor Register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 01187387 1 2 2 1 1 2 1 1
2 01185280 2 2 1 1 1 1 2
3 01187951 1 2 2 1 1 2 2 1
5 01188076 2 2 2 2 1 1 1
6 000872552 1 1 2 2 1 2 1
7 01188413 2 2 1 1 2 1 1 1
8 01186355 1 2 1 2 1 2 1
9 01188911 1 1 2 1 2 2 1
10 01188683 2 2 2 2 1 1 2
12 01101299 2 2 2 2 1 1 2 1
13 01046165 1 2 1 2 2 1
14 00913908 2 1 2 1 1 2 1 1
15 01189933 2 2 1 1 2 1 2 1
16 01186908 1 1 2 2 1 2 1
17 01190398 2 2 2 2 2 1 1
19 01196656 2 2 2 2 2 1 2 2
20 01196675 1 2 2 2 1 2 1 2
21 01189409 2 1 1 1 1 1 1
22 01027813 2 2 2 2 2 2 1 1
23 01016632 1 2 1 1 1 1 1 1
 24 01191828 2 2 2 2 1 1 1 1
26 01192209 2 2 2 2 1 1
27 0112482 1 2 2 1 2 2 2 1
28 01192511 2 1 2 1 1 1 2 1
29 01192804 1 1 2 1 2 2 1 1
30 01193243 2 2 2 2 1 1 1 1

CATATAN HARIAN PERAWAT TERAMPIL

Nama : TRIYATNO, AMK

NIP : 19790706201001021
Pangkat/Gol : PENGATUR Tk I / II D
Bulan : Mei 2013
Kegiatan (*)
Tgl Nomor Register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 01193243 1 2 2 2 1 1 1
2 01193262 1 2 2 2 1 1 2
3 01197559 1 2 2 2 1 1 2 1
5 01192883 1 1 1 1 2 2 1 1 1
6 01193364 1 1 1 1 1 1 1 1
7 01194033 1 1 1 1 2 1 1
8 01194553 1 1 1 1 1 1 1
12 01194661 1 1 1 1 1 1 1
13 00964778 1 1 1 2 1 1 1 2 1
14 01195121 1 1 1 1 2 1 1 1
15 01195341 2 1 1 1 2 1 1
16 1195371 1 1 1 1 1 1 1
20 01040715 1 1 1 1 1 1 1
21 01169399 1 1 1 1 2 2 1 1
22 01196401 1 1 1 1 1 1 1 1
23 01196424 1 1 1 1 2 1 1
24 01196809 1 1 1 1 1 1 1
28 01197256 1 1 1 1 1 1 1 1
 29 01197044 1 1 1 1 2 2 1 1
30 01197455 1 1 1 1 1 1 1 1
31 01197692 1 1 1 1 2 1 1

CATATAN HARIAN PERAWAT TERAMPIL

Nama : TRIYATNO, AMK

NIP : 19790706201001021
Pangkat/Gol : PENGATUR Tk I / II D
Bulan : Juni 2013
Kegiatan (*)
Tgl Nomor Register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 01199175 2 1 1 1 1 1 1 1 1
2 01199218 2 1 1 1 1 2 2
3 01199449 1 1 1 1 1 1 2
7 01199875 1 1 1 1 2 1 1
8 01199982 1 1 1 1 2 2 1 1
9 0120021 1 1 1 1 1 1 1 1
10 0092034 2 1 1 1 2 1 1
11 01200341 1 1 1 1 1 1 2
14 01200370 1 1 1 1 2 1 1 1
15 01199165 1 1 1 1 1 1 1
16 00982293 1 1 1 2 1 1 1
17 00848417 1 1 1 1 2 1 1 1
18 01201065 1 1 1 1 2 1
19 01201666 1 1 1 1 1 1 2
23 01202093 1 1 1 1 1 1 1
24 01201280 1 1 1 1 2 2 1 1
25 01199130 1 1 1 1 1 1 1
26 01202631 1 1 1 1 2 1 1
27 01179848 1 1 1 1 1 1 1 1
30 01179123 1 1 1 1 2 1 1
31 01179123 1 1 1 1 2 1 1
27 28 29 30 31 32
2
1
1
1
1
1 2
1 2
1
1
2
1 2
1 2
1
2
2
1 1
1 1
1
1
1
1
27 28 29 30 31 32
2
2
1 2
1 1
1
2
1
1 2
1 1
1
1
1
2
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
27 28 29 30 31 32
1
1
2
1
1 2
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
 1

27 28 29 30 31 32
1
1
1
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
 2
2
2
2
2
2

27 28 29 30 31 32
2
2
2
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1 1
1 1
1
 1
1
1 1

27 28 29 30 31 32
1
1 2
1 1
1
2
1
1 1
1 1
1
1
1
2
1 1
1 1
1
1
 1
1 1
1 1
1
1
 LAPORAN PELAYANAN PERAWAT AHLI
BULAN MEI 2013

Nama : TRIYATNO, AMK Unit Kerja RSUD DR

NIP : 19790706201001021 Surakarta
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : PENGATUR Tk I / II D Propinsi Jawa Tengah
Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
Jumlah Pelaksanaan Per Hari
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada
a. Individu 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
2) Kategori II 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1
3) Kategori III 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1
 4) Kategori IV 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori I 1 1 2
2) Kategori II
3) Kategori III

6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. melakukan penyuluhan kepada individu
melakukan penyuluhan kepada keluarga
melakukan penyuluhan kepada kelompok
melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melakukan pelatihan kader dengan:
a. menyusun program pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melakukan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumen / anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 11 Melaksanakan tugas limpah

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
12 Melaksanakan evalusi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan kesehatan
1. Bertugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1
b. Tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga kelompok
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus sepi pasien

Jumlah Pelaksanaan Per Hari

PELAYANAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanankan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, UPAC, olahraga dll)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah

tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

Mengetahui Suraka
Kepala Ruang Anggrek II Yan

(EVI PRAMUDYANINGSIH, S.Kep.,Ns) TR

NIP. 197009271994032 004 NIP. 19
 RSUD DR Moewardi

awa Tengah

Nilai
28 29 30 31 Jumlah

1 1 1 1 24 0.477
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
1 1 1 20 0.153
0.000
0.000
0.000
0.000
1 1 1 1 24 0.157
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
1 1 2 22 0.154
1 1 1 25 0.172
1 1 1 23 0.308
 1 1 1 24 0.462
0.000
Nilai
28 29 30 31 Jumlah

1 5 0.045
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Nilai
28 29 30 31 Jumlah

1 1 1 1 29 0.169
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1 8 0.468
7 0.72
0
 Nilai
28 29 30 31 Jumlah

3.285
Jumlah 3.285

Surakarta, 30 Januari 2013

Yang Bersangkutan,

TRIYATNO, AMK
NIP. 197907062010011021
 LAMPIRAN I :KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10 tahun 2002
TANGGAL :14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN

Masa Penilaian Tanggal : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

1
1 Nama : Triyatno, AMK
2 NIP : 197907062010011021
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan tanggal lahir : Sragen, 06 Juli 1979
5 Jenis Kelamin : Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan
7 Pangkat/ Golongan ruang /TMT : Pengatur Tk I / IID/ 01 April 2013
8 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
9 Masa kerja golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi
NO UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENUR
YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA 82.318
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada
a. Individu 0.477
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa
a. Individu 0.153
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada:
a. Individu 0.157
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 0.154
2) Kategori II 0.172
3) Kategori III 0.308
 4) Kategori IV 0.462

1 2 3 4 5
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori I 0.045
2) Kategori II
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. melakukan penyuluhan kepada individu
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melakukan pelatihan kader dengan:
a. menyusun program pelatihan kader
b. menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. melaksanakan pelatihan kader
d. membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. normal tanpa episiotomi
b. normal dengan episiotomi
c. persalinan dengan pertolongan khusus
9 Melakukan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumen / anastesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpah
12 Melaksanakan evalusi keperawatan sederhana pada:
a. Individu 0.169
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
Inap Puskesmas
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga:
1. Tugas jaga dan siaga di rumah sakit untuk
a. Tugas jaga sore 0.468
b. Tugas jaga malam 0.720
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga kelompok
masyarakat di daerah sulit transportasi
 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1 2 3 4 5
1 Melaksanankan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan kanker, UPAC, olahraga dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Supervisi di bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu:
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu:
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
dan dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan / kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan / kesehatan
yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku.
b. Dalam bentuk makalah.
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiahdi bidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan bahan - bahan
lain di bidang keperawatan.
1 Terjemahan/saduran di bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
2 Terjemahan/saduran di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku.
b. Dalam bentuk makalah.
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyususn petunjuk teknis pelayanan keperawatan
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat.
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1 2 3 4 5
2 Tingkat Nasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3 Tingkat Provinsi / Kabupaten / Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.175
C. Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan sebagai:
1 Ketua
2 Wakil ketua
3 Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang
keperawatan / kesehatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / nara sumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Setyalacana Karya Satya
1 Tiga puluh (30) tahun
2 Dua puluh (20) tahun
3 Sepuluh (10) tahun
G. Peranserta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai:
1 Ketua
2 Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan
praktek
1 Calon Perawat Kesehatan / Bidan
2 Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan
I. Menilai / menguji/ di kelas /lahan praktek :
1 Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan/
kesehatan
2 Menilai /menguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon SO / D III Keperawatan / Kebidanan/
kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya, yaitu memperoleh
ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda / Diploma III
3 Diploma II
Lampiran usul / bahan yang dinilai 82.318 3.460 85.778
1.
2.
Surakarta, Tanggal 24 Juni
Pejabat Pengusul

Dr. Nana Hoemar Dewi, M

Pembina Tk I
NIP. 1957092419860320
Catatan Tim penilai:
Tanggal ……………………
Pejabat Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai:
Tanggal ……………………
Pejabat Penilai
 KESEHATAN

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah
6 7 8
6 7 8
6 7 8
 6 7 8

Tanggal 24 Juni 2013

bat Pengusul

Hoemar Dewi, Mkes

mbina Tk I
709241986032003

……………………….
at Tim Penilai
……………………….
abat Penilai
 PENETAPAN ANGKA KREDIT
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
NOMOR : ……………. / ………………… / ………………..

Masa Penilaian Tanggal : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

1 KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Triyatno, AMK
2 NIP : 197907062010011021
3 Nomor Seri Karpeg : 444/KR.I/2011
4 Tempat dan tanggal lahir : Sragen, 06 Juli 1979
5 Jenis Kelamin : Laki - Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan
7 Pangkat/ Golongan ruang /TMT : Pengatur Tk I / IID/ 01 April 2013
8 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
9 Masa kerja golongan Lama : 05 tahun 11 bulan
Baru : 06 tahun 5 bulan
10 Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar / ijazah 60.000 0.000
(2) Pendidikan Latihan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) 3.000 0.000
b. Kegiatan Pelayanan 17.268 3.285
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
d. Kegiatan Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 80.268 3.285
UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan Kesehatan 2.050 0.175
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.050 0.175
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 82.318 3.460
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan …………………..
III
Pangkat ………………………………………………… TMT …………………………….

DITETAPKAN DI : SEMARANG
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATA
PROVINSI JAWA TENGAH

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala Kantor Regional I BKN di Yogyakarta

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. kepala Biro Kepegawaian Depkes RI di Jakarta
2. Kepala Dinkes Prov. Jateng di Semarang (sebagai laporan);
3. Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Tingkat Prov. Jateng di Semarang
4. Instansi ……………………….
5. Yang bersangkutan
6. Arsip
 JUMLAH

0.000

60.000

3.000
20.553

83.553

2.225
2.225
85.778

ESEHATAN
TENGAH