............, ..................

2021
Kepada Yth,
Bapak Bupati Lebong
Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Lebong
di
Tubei

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. HP/WA :

Telp/HP :
Asal SMA/MA/SMK :
Alamat SMA/MA/SMK :

Telp/Fax :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi penerima Bantuan
Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Lebong. Jika diterima, saya akan bersedia
mentaati aturan Perundang – undangan yang berlaku dan mentaati aturan dari
Pemerintah Kabupaten Lebong juga saya akan bersungguh – sungguh menjadi
mahasiswa berprestasi dan akan mengharumkan nama Pemerintah Kabupaten Lebong
serta tidak akan menyia – nyiakan kesempatan yang telah diberikan kepada saya.

Keterangan, data dan nilai yang saya peroleh dan saya cantumkan dalam formulir yang
tersedia adalah hal yang benar. Saya bersedia dinyatakan batal menjadi Penerima
Bantuan Beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Lebong jika ada keterangan, data dan
nilai yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui ................, .................. 2020

Orangtua/Wali, Pelamar,

(.....................................) (...........................................)