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AUDITORIA EM ENFERMAGEM

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AUDITORIA EM ENFERMAGEM 1- CONCEITUAO: AUDITORIA: uma atividade profissional da rea mdica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos mdicos para fins de diagnose e condutas teraputicas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos ticos, que ditam as reas e relaes humanas e sociais. O cuidado tico a ser tomado, tanto por mdicos prestadores de servios quanto pelos auditores, o de no transformar o paciente em objeto de interesse ou vtima de divergncias entre mdicos e operadoras de planos de sade. 1) AUDITORIA EM ENFERMAGEM: A auditoria em enfermagem: a avaliao sistemtica da qualidade da assistncia prestada ao cliente, sendo esta realizada por meio de observaes das anotaes de enfermagem no pronturio ou das prprias condies deste. Compreende-se que a auditoria em enfermagem visa o controle de custos, a qualidade do atendimento ao cliente, pagamento justo da conta hospitalar, a transparncia da negociao, fundamentada na conduta tica. 2) AUDITORIA DE CUIDADOS: empregada para mensurar a qualidade da assistncia em enfermagem constatada por meio dos registros no pronturio do cliente e das prprias condies que este se encontra, e a auditoria de custos que tem por inteno conferir e controlar o faturamento correspondente aos planos de sade, quanto aos procedimentos feitos , visitas de rotina, comparando e fazendo cruzamento das informaes auferidas com as que fazem parte no pronturio. 3) REGULAO: a funo de fortalecimento da capacidade de gesto que institui ao poder pblico o desenvolvimento de sua capacidade sistemtica em responder s demandas de sade em seus diversos nveis e etapas do processo de assistncia, de forma a integr-la s necessidades sociais e coletivas. Desta forma temos como objetivo da Avaliao da Assistncia: 4) Objetivo principal da Regulao: promover a equidade do acesso, garantindo a integralidade da assistncia e permitindo ajustar a oferta assistencial disponvel s necessidades imediatas do cidado, de forma equnime, ordenada, oportuna e racional, pressupondo: a. Organizar e garantir o acesso dos usurios s aes e servios do Sistema nico de Sade em tempo oportuno; b. Oferecer a melhor alternativa assistencial disponvel para as demandas dos usurios, considerando a disponibilidade assistencial do momento; c. Otimizar a utilizao dos recursos disponveis; d. Subsidiar o processo de controle e avaliao; e. Subsidiar o processo da Programao Pactuada e Integrada - PPI.

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5) Controle: consiste no monitoramento de processos (normas e eventos) para conferir conformidade dos padres estabelecidos e detectar situaes de alarme que requeiram uma ao avaliativa detalhada e profunda. 6) Avaliao: a identificao quantitativa e qualitativa dos resultados (impactos) obtidos pelo Sistema nico de Sade - SUS em relao aos objetivos fixados nos programas de sade e na adequao aos parmetros de qualidade, resolutividade, eficincia e eficcia estabelecidos pelos rgos competentes do SUS. 7) Fiscalizao: consiste em submeter atenta vigilncia a execuo de disposies da legislao pelo exerccio da funo fiscalizadora. atos e

8) Inspeo: a atividade realizada sobre um produto final numa fase determinada de um processo ou projeto, visando detectar falhas ou desvios. 9) Superviso: a ao orientadora ou de inspeo em plano superior. 10) Consultoria: a verificao dos fatos para apontar sugestes ou solues num problema determinado. 11) Acompanhamento: processo de orientao no qual o orientador, mediante contato com o processo, acompanha o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s). 12) Percia: trata-se de um conjunto de atos voltados a prestar esclarecimentos quando designada por autoridade judicial ou policial. 2-ELEMENTO CHAVE DESTE PROCESSO DE AUDITORIA: Pronturio Mdico: Considera-se uma ferramenta legal na avaliao da qualidade da assistncia prestada ao cliente, fornece informaes fundamentais para possveis processos judiciais e convnios de sade, sendo o mesmo o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos servios de sade pblicos e privados. Esse pronturio analisado, portanto, se houver dvidas quanto aos procedimentos realizados ou a falta de anotaes de enfermagem, este avaliao poder ocorrer 1glosas das contas hospitalares. Qualquer situao gera dvidas em relao regra e prtica adotada pela instituio de sade pode ser cabvel de aplicao de Glosas:

3-Tipos de Glosas: Glosas administrativas: decorrentes de falhas operacionais no perodo de cobrana, ausncia de interao entre o plano de sade e o prestador de servio, estas so vinculadas s clusulas de contrato.
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Glosa o cancelamento parcial ou total do oramento, por serem considerados ilegais ou indevidos.

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Glosas tcnicas: decorrentes da equipe de enfermagem ou mdica, onde est atrelada a falta de justificativas ou fundamento que se apliquem indicao de certo procedimento, e a deficincia ou falta de anotao de enfermagem durante a assistncia oferecida ao cliente As instituies de sade ao terem suas contas hospitalares glosadas pelas operadoras de planos de sade podem lanar mo dos recursos de glosas com a finalidade de recuperar seus prejuzos econmicos. A este fato denominamos de recurso de glosa, que um meio de readquirir descontos indevidos e corrigir/detectar falhas de faturamento. Definio de Glosa para o DENASUS: a rejeio total ou parcial de recursos financeiros do SUS, utilizados pelos Estados, Distrito Federal e Municpios de forma irregular ou cobrados indevidamente por prestadores de servios, causando danos aos cofres pblicos. 4-LEGISLAO: Lei n 8.080, estabeleceu a criao do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) como instrumento fiscalizador e atribuindo a este uma coordenao da avaliao tcnica e financeira do Sistema nico de Sade (SUS) em todo territrio nacional. Decreto n 1.651, de 28 de setembro de 1995, regulamenta o SNA, e define suas competncias nos trs nveis de gesto: Federal, Estadual e Municipal. Lei n 9.649, de 27 de maio de 1991, define as reas de competncia, como funo legal coordenao, fiscalizao do SUS. Portaria do Ministrio da Sade (MS) n 169, do gabinete do ministro, de 19 de agosto de 1999, estabelece uma nova organizao de atividades do SNA, so elas: As de controle e avaliao ficam com a Secretaria de Assistncia a Sade (SAS), e as atividades de auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), representada em todos os estados da federao no distrito federal. Sociedade Brasileira em Enfermeiros Auditores em sade (SOBEAS), (dezembro de 1999) Criada com a finalidade de agregar profissionais de todo Brasil, sendo enfermeiros envolvidos e/ ou interessados em auditoria. Decreto n 3.496-/ de 2000: cabe ao DENASUS, determinar as responsabilidades dos rgos de auditoria, controlar e avaliar a correo de irregularidades praticadas no SUS, e ainda da assistncia direta e imediata ao gabinete do Ministro. Organizaes que praticam a avaliao da qualidade da sade em instituies de forma global, tais como: Organizao Internacional para Padronizao (ISO) e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA). 5-CLASSIFICAO DAS AUDITORIAS: A Auditoria pode ser classificada em:

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Regular ou Ordinria realizada em carter de rotina, peridica sistemtica e previamente programada, com vistas anlise e verificao das fases especficas de uma atividade, ao ou servio. Especial ou Extraordinria realizada para atender a apurao de denncias, indcios, irregularidades ou por determinao do Secretrio de Estado da Sade e outras autoridades competentes para verificao de atividade especfica. Quanto ao tipo: Analtica conjunto de procedimentos especializados que consistem na anlise de relatrios, processos e documentos visando avaliar se os servios ou sistemas de sade acatam as normas e padres previamente definidos. Auditoria Operativa - consiste na verificao de processos e documentos comparados aos requisitos legais/normativos que regulamentam o SUS e atividades relativas rea de sade por meio do exame direto dos fatos, documentos e situaes. Auditoria de Gesto - conjunto de atividades que envolvem reas de controle, fiscalizao oramentria, financeira e contbil, avaliao tcnica da ateno sade, avaliao de resultados e comprovao de qualidade, desempenhadas junto aos gestores do SUS, conforme requisitos mnimos estabelecidos pela legislao vigente. Auditoria Contbil pode ser determinada como o levantamento, o estudo e a avaliao sistemtica de transaes, procedimentos, rotinas e demonstraes contbeis de uma entidade, com o desgnio de fornecer a seus usurios uma opinio imparcial e fundamentada em normas e princpios sobre sua adequao. A auditoria no Sistema nico de Sade SUS tem como considerao mais abrangente, aspectos de avaliao de cumprimento de metas presumidas em planos de sade e/ou de trabalho, de apurao de resultados, de comprovao de qualidade, que precisam ser levados em considerao para o cumprimento das atividades de controle financeiro, contbil e patrimonial nas instituies conveniadas e gestores do SUS. Quanto execuo: Auditoria Prospectiva ou Auditoria Prvia com carter preventivo identificar situaes de alarme a fim de evitar problemas. Auditoria Retrospectiva avalia resultados e corrige as falhas. Auditoria Concorrente acontece durante um fato ou processo para acompanhar a execuo das atividades e garantir a qualidade do produto. Quanto forma: Auditoria Interna ou de 1 parte executada por auditores habilitados da prpria organizao auditada. procura

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Auditoria Externa ou de 2 parte executada por auditores ou empresa independente contratada para conferir as atividades e resultados de uma determinada organizao ou sistema. Auditoria de 3 parte avaliao realizada por uma entidade certificadora 6- PRINCPIOS BSICOS DA AUDITORIA Na execuo de uma auditoria devero ser obedecidos os seguintes princpios: 1- planejamento e preparao da auditoria ou pr-auditoria; 2- conduo da auditoria e avaliao dos resultados; 3- princpios relativos coordenao dos trabalhos; 4- princpios relativos obteno de evidncias; 5- princpios relativos a impropriedades e irregularidades e 6- elaborao do relatrio de auditoria

7- O enfermeiro em sua formao tem quatro funes bsicas: 1Educacional, 2Assistencial, 3Planejamento 4Administrativa. (Como gerente do servio de enfermagem ou como responso por uma unidade de servio), o enfermeiro fincado neste sistema tem que se posicionar cada vez mais como administrador de uma unidade que gera custos e gastos, falhas e estratgias. 7-Objetivos da auditoria em Enfermagem: 1- Mensurar a assistncia prestada (qualidade), 2- Compatibilizar o nvel dessa assistncia com a necessidade de controle dos custos hospitalares. 8-ATRIBUES DO ENFERMEIRO AUDITOR No Convnio: Avaliar a assistncia de enfermagem prestada ao cliente por meio do Pronturio Mdico; Conferir a observncia dos procedimentos frente aos padres e protocolos estabelecidos; Ajustar o custo por procedimento;

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Elaborar relatrios/planilhas por meio das quais se define o perfil do prestador: Custo por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores por especialidade; Participar de visitas hospitalares; Avaliar, controlar (com emisso de parecer) as empresas prestadoras de servios, fornecendo dados para a manuteno/continuidade do convnio (assessoria ao credenciado); Ligao entre as partes = parceria No Hospital Anlise do Pronturio Mdico, verificando se est completo e corretamente preenchido nos seus diversos campos tanto mdico como de enfermagem, exemplificando: histria clnica, registro dirio da prescrio e evoluo mdica e de enfermagem, conferio dos servios, relatrios de anestesia e cirurgia; Avaliar e analisar a conta hospitalar, se condiz com o evento realizado; Fornecer subsdios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem; Analisar contas e glosas, alm de estudar e sugerir reestruturao das tabelas utilizadas, quando necessrio; Fazer relatrios pertinentes: glosas negociadas, aceitas ou no, atendimentos realizados, problemas identificados e reas suscetveis de falhas e sugestes; Manter-se atualizado com as tcnicas de enfermagem, com os servios e recursos oferecidos pelo hospital, colocando-se a par (inclusive) de preos, gastos e custos atingidos; Utilizar, quando possvel, os dados coletados para aperfeioar o Servio de Auditoria: saber apontar custos de cada setor, locais onde pode ser feita diminuio dos gastos, perfil dos profissionais abrangidos e dados estatsticos.

9- Objeto do exame de auditoria: - A aplicao dos recursos transferidos pelo Ministrio da Sade a filantrpicas e privadas; entidades pblicas,

- A aplicao dos recursos transferidos pelo Ministrio da Sade s Secretarias Municipais de Sade; - A gesto e execuo dos planos e programas de sade do Ministrio da Sade, Secretaria de Estado da Sade e Secretaria Municipal de Sade que envolvam recursos pblicos observando os seguintes aspectos: a) organizao; b) cobertura assistencial; c) perfil epidemiolgico;

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d) quadro nosolgico; e) resolubilidade/resolutividade; f) eficincia, eficcia, efetividade e qualidade da assistncia prestada sade; - A prestao de servios de sade na rea ambulatorial e hospitalar. - Os contratos, convnios, acordos, ajustes e instrumentos similares firmados pela Secretaria de Estado da Sade e os prestadores de servios de sade do SUS. 10-CDIGOS DE TICA E AUDITORIA Os Cdigos de tica das diversas categorias profissionais so parmetros fundamentais destinados a nortear a conduta profissional quanto aos aspectos: - Sigilo; - Impercia, imprudncia ou negligncia; - Responsabilidade pelo ato profissional; - Consentimento prvio do paciente; - Elaborao do pronturio do paciente; - Manuseio de pronturio. - Informaes do quadro clnico ao paciente; Alm dos Cdigos de tica devem ser observadas as Resolues do Conselho Federal de Medicina, do Conselho Federal de Enfermagem, leis especficas e outras normas regulamentadoras.

11-DOCUMENTOS DO PROCESSO DE AUDITORIA Documento originrio da Auditoria (determinao da Secretaria Estadual da Sade/SCATS, requisio de rgos pblicos, denncias, e outros); Cpia do ato designando a equipe de Auditoria Cpia do Ofcio de Apresentao assinada pelo Diretor da Unidade Auditada; Comunicao de Auditoria; Relatrio de Auditoria; Cpias dos Relatrios de Sada dos Sistemas de Informaes utilizados como parmetro na Auditoria Analtica quando for o caso; Mapa de anlise das AIH-Autorizaes de Internao Hospitalar e/ou dos documentos do SIA-Sistema de Informaes Ambulatoriais preenchido(s) e assinado(s) pela(s) a(s) equipe(s) de Auditoria; Cpias de outros documentos indispensveis para compor o processo; Defesa encaminhada pela unidade com respectivos anexos;

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Planilha de clculo das impugnaes quando for o caso; OBS: Em caso de denncia sobre irregularidade ou ilegalidade tambm se formalizar um Processo de Auditoria que ser objeto de apurao, desde que formulada por escrito com a identificao e o endereo do denunciante, ou atravs da imprensa escrita ou falada. E ocorrer em processo sigiloso.

Os Processos de Auditoria podem ainda ser classificados em: Cadastro: os processos qualificados como cadastro sero aqueles que demandarem pedidos de incluso, alterao ou excluso de servios junto aos Sistemas de Informaes Ambulatoriais e Hospitalares - SIA e SIH/SUS, assim como atualizaes das unidades de maneira geral, segundo os mdulos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade- CNES/DATASUS. Pagamento - Os processos classificados como pagamento sero aqueles que pressupem a existncia de contrato de prestao de servios especializados de sade com terceiros ou que prestem servios atravs do SUS, cujos pagamentos dependam especificamente da emisso de relatrio de auditoria, pareceres e/ou notas tcnicas de forma prvia e que sejam subscritas por auditores do componente estadual do SNA. Contratualizao- Os processos que abordarem sobre celebrao de ajuste, convnio e contrato com o poder pblico, entidades filantrpicas ou privadas, respectivamente, cujo objeto tratar de servios de sade, de acordo com os parmetros preconizados pelo Sistema nico de Sade, ser classificado como contratualizao.

12-SISTEMAS E REDES UTILIZADOS COM AMIOR FREQUNCIA PELO SISTEMA NACCIONAL DE AUDITORIA DO SUS: 1- SCNES Sistema de Cadastramento Nacional de Estabelecimentos de Sade: Disponibiliza informaes das condies de infra-estruturas de funcionamento dos Estabelecimentos de Sade, permitindo apreciar a realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades. A Ficha de Cadastramento de Estabelecimentos de Sade FCES documento de consulta obrigatria nas auditorias de servios de sade 2- SIH/SUS - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS: sistema que processa as Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIH), disponibilizando informaes sobre os recursos reservados a cada hospital que integra o SUS e as principais causas de internao (parto normal, insuficincia cardaca, cesarianas e outras). Confirma ainda o nmero de hospitais existentes, sua capacidade em quantitativo de leitos, o tempo mdio de permanncia do paciente no hospital, quandos so pblicos ou credenciados pelo SUS. 3- SIA/SUS - Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS : Ratifica a capacidade estabelecida dos municpios, ou seja, o nmero de postos de sade, policlnicas,

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maternidades, prontos-socorros, consultrios mdicos e odontolgicos, entre outros. Informa tambm a produo ambulatorial, ou seja, o nmero de procedimentos realizados. SINASC - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Base de dados : Informaes da Declarao de Nascidos Vivos prov e ainda sobre natalidade, morbidade e mortalidade infantil e materna e sobre caractersticas da ateno ao parto e ao recmnascido. Exemplo: Composio de dados para o clculo da taxa de mortalidade infantil, cujo denominador o nmero de nascidos vivos. SINAN - Sistema Nacional de Agravos de Notificao: Informa as doenas de notificao obrigatria (diarrias, dengue, malria, meningite etc) que esto ocorrendo, em qual localidade, a idade e o sexo das pessoas. Os dados do SINAN proporcionam o clculo de incidncia e prevalncia de doenas, sua letalidade, o acompanhamento das tendncias temporais e a identificao de reas de risco essenciais para completar o conhecimento sobre as condies de sade da populao (Mota, 1999). SIM - Sistema de Informaes sobre Mortalidade: Fornece o nmero de bitos ocorridos no municpio e no estado, a causa determinante da morte por idade, sexo e localidade. Subsidia tambm o clculo da taxa de mortalidade infantil e mortalidade materna, entre outras. SIAB - Sistema de Informaes de Ateno Bsica: Fornece informaes sobre os Programas: Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia, quanto ao nmero de nascidos vivos, nmero de crianas menores de 2 anos, pesadas e vacinadas, as gestantes cadastradas, nmero de hipertensos, diabticos, hansenianos e tuberculosos, o nmero de visitas domiciliares e o nmero de consultas realizadas por mdicos e enfermeiros. SISVAN - Sistema de Informaes de Vigilncia Alimentar e Nutricional: Fornece as caractersticas das crianas na faixa etria de 0 a 5 anos e das gestantes, coligando nmero de gestantes desnutridas. SI-PNI - Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes: D informaes sobre a cobertura vacinal, taxa de abandono e controle do envio de boletins de imunizaes. SIOPS Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade: Municia informaes sobre receitas e despesas com aes e servios pblicos de sade das trs esferas de governo. Usual em Auditorias de Gesto para verificar o percentual de recursos prprios dos municpios aplicados em aes e servios de sade e ao cumprimento da EC 29. RNIS - Rede Nacional de Informaes em Sade: Integrada internet, promove acesso e intercmbio de informaes em sade para gesto, planejamento e pesquisa aos gestores, agentes e usurios do SUS. RIPSA - Rede Integrada de Informaes para a Sade: Informa os dados bsicos, indicadores e anlises de situao sobre as condies de sade e suas tendncias no Pas, com o intuito de melhorar a capacidade operacional de formulao, coordenao e gesto de polticas e aes pblicas dirigidas qualidade de sade e de vida da populao.

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REFERNCIAS

http://www.saude.sp.gov.br/resources/gestor/acesso_rapido/auditoria/manual_de_audit oria_tecnico_cientifica.pdf; www.dsau.dgp.eb.mil.br/arquivos/PDF/...gestao/manual_Auditoria.pdf http://sna.saude.gov.br/download/MANUAL%20DE%20GLOSA%20DO%20SNA.pdf