FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

CABANG :MESUJI

RANTING :SIMPANG PEMATANG

SEKRETARIAT :WIRABANGUN

BLANGKO PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA IBI

1. NAMA LENGKAP :AYU WANDIRA

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :WIRABANGUN 31-OKTOBER-1998
3. AGAMA/KEWARGANEGARAAN :ISLAM
4. NAMA SUAMI :-
5. JUMLAH ANAK :-
6. NIK KTP :1811054306970002
7. ALAMAT RUMAH :WIRABANGUN RT/RW 04/06 Kec.SIMPANG
PEMATANG Kab.MESUJI
 NO. TELP RUMAH :-
 NO HP :085889357426
 EMAIL :ayuimuzzzzzz@gmail.com

8. ALAMAT KANTOR
 NO. TELPN KANTOR :-
9. ALAMAT PRAKTEK MANDIRI
( APABILA MELAKSANAKAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN)
10. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI
 NO STR :1002521224130283
 . SIPB
11. PENDIDIKAN BIDAN : ( TULIS JENISNIJAZAH, NOMOE DAN TANGGAL IJAZAH)

TANGGAL
NO JENIS IJAZAH BIDAN NO IJAZAH BIDAN
DIKELUARKA
DI1
 DII 154012021000105 19 oktober 2021
DIV
PROFESI
S2
S3
DLL

12. PENDIDIKAN NON BIDAN : ( TULIS JENISNIJAZAH, NOMOE DAN TANGGAL IJAZAH)

TANGGAL
NO JENIS IJAZAH BIDAN NO IJAZAH BIDAN
DIKELUARKA
DI1
DII
DIV
PROFESI
S2
S3
DLL

13. ORGANISASI YANG DIIKUTI

KEDUDUKAN
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI
( PUSAT, PROPINSI,
KAB/KOTA

14. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI(BELUM)

NO.KTA :

………………………………………………………..
MENGETAHUI CALON ANGGOTA
KETUA IBI CABANG MESUJI

( ) (AYU WANDIRA)
PERHATIAN BLANGKO PENDAFTARAN INI SUPAYA DITULIS DENGAN JELAS, LENGKAP,
SESUAI DATA YANG BENAR, PAKAI HURUF CETAK APABILA PENGISIAN TIDAK JELAS DAN
DATA TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIURUS/ DISELESAIKAN.