Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :

Muh. Alif Firdaus

N 111 22 053

PEMBIMBING KLINIK :
dr. Merry Tjandra, M. Kes., Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Muh.Alif Firdaus

No. Stambuk : N 111 22 053
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Institusi : Universitas Tadulako
Judul : Laporan Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan
Tembakau atau Pelarut yang Mudah Menguap atau Zat
Multiple dan Zat Psikoaktif Lainnya dengan Predominan
Halusinasi (termasuk halusinasi alkoholik)
Bagian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani

Palu, Mei 2023

Pembimbing Dokter Muda

dr. Merry Tjandra, M.Kes., Sp. KJ Muh. Alif Firdaus

i
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 39 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Warga Negara : WNI
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Petani Buah
Alamat : Desa Ape Maliko, Kec. Sindue, Kab. Donggala
Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2023
Tempat Pemeriksaan : Ruang Salak RSD Madani

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Mengamuk
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien laki-laki usia 39 tahun datang ke RSD Madani pada tanggal 18
Mei 2023 diantar oleh Polisi dan keluarganya dengan keluhan mengamuk
dan mengambil buah-buahan serta barang milik penduduk desa setempat
dengan sengaja. Pasien tampak tenang, tidak banyak bicara dan mengakui
dirinya telah sehat dan tidak mengalami sakit secara fisik dan mental.
Menurut pengakuan pasien, sering mendengarkan bisikan suara teriakan
tertawa dan menangis yang kesan nyaring dan menyuruh pasien melakukan
jenis tindakan yang dapat merugikan orang lain, terakhir mendengar
bisikan saat dirawat di ruang sawo 1 hari yang lalu. Menurutnya, bisikan
yang dirasakan sudah sejak setelah mengonsumsi obat-obatan dan alkohol
dan memberat 1minggu sebelum dibawa ke RS Madani. Pasien

1
mengonsumsi alkohol dan pil koplo dan THD 1 hari sebelum masuk rumah
sakit dan sudah mengonsumsi sejak SMP. Obat-obatan tersebut diperoleh
dari pemberian teman-teman disekitar rumahnya. Menurut pasien, setelah
mengonsumsi alkohol tersebut, langsung tertidur karena efek obat yang
terlalu keras.Pasien adalah perokok aktif yang mampu mengonsumsi rokok
sebanyak 3 bungkus dalam sehari.
Berdasarkan alloanamnesa kepada kerabat pasien yang mengantarkan
pasien ke RS Madani, pasien dimasukkan ke RS Madani dikarenakan
warga desa tempat tinggal pasien merasa terganggu oleh sikap dan perilaku
pasien yang kian hari makin meresahkan dikarenakan obat yang diberikan
sewaktu pulang tidak mau dikonsumsi oleh pasien. Selain itu,istri pasien
juga menjadi korban atas perilaku yang dilakukan oleh pasien dengan
menyeret istrinya pasien dari kamar tidur hingga keruang tamu hingga
terjedot pintu yang kemudian diancamkan dengan menggunakan benda
tajam seperti parang dengan saat yang bersamaan. Kejadian tersebut terjadi
dalam keadaan kondisi pasien dengan amarah yang berkobar-kobar dengan
alasan kemarahan tidak ada penyebab dan faktor pencetus.
Pasien pernah dirawat di RS Madani sekitar 3 tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama. Setelah mendapatkan perawatan selama 3 bulan,
pasien kemudian dipulangkan dan masuk kembali ke RS Madani dengan
keluhan yang sama. Pasien telah mendapatkan perawatan sebanyak 6x
terhitung sejak kejadian 3 tahun yang lalu dan riwayat terakhir dirawat
kurang lebih 3 bulan yang lalu. Kerabat pasien menceritakan awal kejadian
pasien mengalami gangguan kejiwaan adalah ketika pasien memandangi
perempuan yang tinggal didesa sekitar rumah dengan penuh hawa nafsu
dan terkesan hypersex. Gejala yang lain kian timbul seperti pasien kerap
telanjang saat dijalanan umum, sering lupa dan teledor saat sedang
mengerjakan sesuatu hal, hingga diperparah saat pasien sudah memasuki
gejala seperti marah-marah disertai mengamuk kepada warga sekitar

2
 apabila diberi teguran saat pasien mengambil barang milik penduduk
sekitar. Pasien kerap kali mengancam orang-orang dengan benda tajam
miliknya. Menurut kerabat pasien, tidak ada penyakit bawaan yang secara
fisik menjadi penyebab kesehatan mentalnya terganggu, dan terdapat bapak
pasien yang mengalami riwayat kejiwaan serupa, namun sudah meninggal
dunia.
3. Hendaya/Disfungsi
- Hendaya Sosial (+)
- Hendaya Pekerjaan (+)
- Hendaya Waktu Senggang (+)
4. Faktor Stressor Psikososial
Tidak ditemukan adanya faktor psikososial yang mencetuskan timbulnya
keluhan yang dialami oleh pasien.
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
- Riwayat Penyakit Dahulu : -
- Riwayat Penggunaan Zat :
NAPZA (+) jenis pil koplo dan THD sejak masa Remaja
Merokok (+)
Alkohol (+)
- Riwayat Psikiatri = Pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun
yang lalu, namun keluarga tidak mengetahui diagnosis secara pasti
berdasarkan alloanamnesa. Riwayat perawatan terakhir kurang lebih 3
bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.
6. Riwayat Kehidupan Pribadi
 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam secara matur Saat lahir pasien
langsung menangis dan bernafas secara spontan. Pasien merupakan
anak yang direncanakan. Trauma jalan lahir (-), perawatan tali pusar

3
 baik (+), riwayat infeksi neonates (-), kelainan kongenital (-) ikterus
patologis (-), dan tidak ada kelainan yang ditemukan selama kehamilan
dan pasien lahir.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik dan mendapat kasih
sayang dari orangtua. Pada masa kanak-kanak pasien diberikan ASI dan
pola makan yang baik, pola tidur baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien tumbuh dengan baik dan bergaul seperti anak-anak biasa.
Pasien dibesarkan dengan baik oleh orangtuanya. Hubungan pasien
dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik, pola
tidur pasien baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik, pasien tidak melanjutkan
sekolah hingga bangku SMA, hubungan pasien dengan teman-teman
dilingkungannya baik, namun sudah mulai mengonsumsi zat adiktif
seperti rokok, alkohol dan pil-pil koplo dan THD. Pola makan pasien
dan pola tidur pasien baik.
 Riwayat Masa usia >18 tahun
Pasien adalah pekerja petani buah, dan telah menikah. Pola makan
dan pola tidur pasien baik. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
sekitar kurang baik.
7. Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien bekerja sebagai petani buah (buruh panjat kelapa) dan
mempunyai perkebunan milik keluarga. Pasien telah menikah dan tinggal
bersama keluarga.

4
 8. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan suami sekaligus ayah. Pasien tinggal bersama Istri,
dan keluarga anak. Hubungan dengan keluarga baik, namun semenjak
mengalami gangguan yang kian memberat, hubungan dengan keluarga tak
lagi harmonis. Menurut kerabat, pasien kerap kali mengancam istrinya
dengan benda tajam, memukuli anak dan orang disekitaran rumahnya
dengan tanpa alasan.
9. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, dan menjawab beberapa
pertanyaan yang diajukan dengan baik, tapi beberapa pertanyaan dijawab
tidak nyambung dan kerap kali melakukan penyangkalan.
10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak merasa sakit dan tidak perlu diobati

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Denyut Nadi : 85x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,7 C
- Saturasi Oksigen : 99%
- Kepala : Normocephal
- Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Leher : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perut : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Anggota Gerak : Tidak dilakukan pemeriksaan
- GCS : E4V5M6 (Compos Mentis)

5
 Status Neurologis

- Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Pemeriksaan sistem motoric : Normal
- Koordinasi gait keseimbangan : Normal
- Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien menggunakan baju kaos lengan pendek berwarna hijau army
dengan celana jeans yang robek dibagian lutut. Perawatan diri baik, kulit
kecoklatan dan penampilan tampak sesuai normal.
b. Kesadaran
Compos mentis.
c. Perilaku & aktivitas psikomotor
Pasien kooperatif selama melakukan wawancara. Mengikuti beberapa
instruksi yang diberikan. Namun kadang terdapat ada gangguan
pemusatan perhatian terhadap lawan bicara. Tidak ada gerakan
stereotipik, katatonik, dll
d. Pembicaraan
Berbicara dengan spontan, namun terkadang berhenti secara mendadak,
artikulasi kurang jelas, pemahaman kurang baik, intonasi kurang baik
dan volume suara yang sedang serta menjawab pertanyaan dengan
kooperatif.
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan Afektif

6
 a. Mood : Eutimia
b. Afek : Appropriate
c. Empati : Tidak dapat diraba rasaakan
d. Keserasian : Serasi
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Kurang baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya Ingat
- Segera : Cukup
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Kurang baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat Kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik seperti suara berbisik-bisik

Ramai. Menurut pasien, terdapat bisikan berupa suara
yang terdengar ditelinga pasien terkesan ramai berupa
tangisan dan tertawa dan menyuruh pasien melakukan
suatu tindakan yang dapat melukai orang lain.
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir

7
 1. Bentuk Pikiran : Realistik
2. Arus Pikiran
Produktifitas : Cukup
Kontinuitas : Kadang Irrelevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
3. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan.
G. Daya Nilai
a. Normososial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (Insight)
Derajat 1 : Pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya
I. Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien laki-laki usia 39 tahun datang dengan keluhan utama mengamuk
dengan emosi yang meluap-luap yang tidak diketahui penyebabnya.
 Pasien menyangkal mengalami sakit dan perlu diobati, namun pasien
mengakui bahwa telah mengambil barang milik orang lain secara sengaja
sehingga dirinya ditangkap oleh polisi dan kemudian dimasukkan ke RS
Madani.
 Pasien telah mengonsumsi 1 hari sebelum masuk rumah sakit berupa zat-zat
adiktif yakni cap tikus dan jenis alkohol lain, dan mengonsumsi pil-pil koplo

8
 dan THD 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku bahwa dirinya
adalah perokok aktif.
 Tiga tahun yang lalu pernah dirawat dengan keluhan yang sama, namun
keluarga tidak mengetahui secara pasti diagnosa dari keluhan yang terjadi
pada pasien. Riwayat perawatan terakhir kurang lebih 3 bulan yang lalu, dan
sudah 6x dirawat di RS Madani.
 Berdasarkan alloanamnesa bersama menantu pasien dan istri pasien, awalnya
dibawa ke RS Madani adalah ketika pasien melakukan tindakan sadis kepada
sang istri dengan menyeret dari kamar tidur hingga keruang tamu tanpa tahu
penyebabnya, serta dengan keadaan yang marah dan mengancam sang istri
dengan senjata tajam.
 Pasien kerap kali mengambil barang milik warga desa sekitaran rumah pasien
dengan sengaja, dan apabila pasien ditegur oleh orang lain saat menjalani
aksinya, pasien justru mengancam orang lain dengan senjata tajam.
 Pasien juga sering mengalami emosi yang meluap-luap tanpa diketahui
penyebab dan pemicu sehingga pasien marah, datang kerumah tetangga dan
membuat resah warga sekitar.
 Berdasarkan pengakuan pasien, ditemukan adanya halusinasi auditorik
dengan kesan ramai, berupa orang tertawa dan menangis dari bisikan
tersebut dan suara tersebut nyaring dan menyuruh pasien melakukan suatu
tindakan yang dapat melukai orang lain. Hingga membuat pasien secara
tidak sadar melakukan segala jenis aktivitas yang dapat meresahkan orang
lain.
 Berdasarkan penilaian status mental, pasien berpenampilan sesuai, kesadaran
compos mentis, kooperatif saat dilakukan pemeriksaan dan wawancara,
berbicara spontan, namun terkadang berhenti secara mendadak. Mood
eutimia, afek appropriate, empati tidak dapat dirabarasakan, dan serasi antara
mood dan afek. Taraf pendidikan sesuai dengan pendidikannya, daya

9
 konsentrasi kurang baik, orientasi waktu tempat dan orang baik, daya ingat
kurang baik. Terdapat gangguan persepsi yakni halusinasi auditorik seperti
bisikan berupa tertawa dan menangis serta menyuruh pasien melakukan
tindakan yang dapat melukai orang lain. Ilusi, depersonalisasi dan derealisasi
tidak ditemukan. Bentuk pikiran realistik, arus pikiran produktifitasnya
cukup, kontinuitas kadang irrelevan dan hendaya bahaya tidak ditemukan.
Tilikan derajat 1 yaitu, pasien tidak merasa sakit dan tidak butuh pengobatan.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya gejala klinik bermakna berupa
gelisah, marah-marah, dan mengamuk. Keadaan ini menimbulkan suatu
distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam social dan pekerjaan,
sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya dalam
menilai realitas berupa halusinasi auditorik sehingga digolongkan dalam
Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Pada riwayat penyakit sebelumnya, dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan
gangguan medis umum, seperti infeksi berat, trauma, tumor otak, kejang.
Akan tetapi didapat riwayat konsumsi NAPZA sejak SMP jenis pil koplo
dan terakhir mengkonsumsi terakhir 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tidak hanya itu, pasien merupakan perokok yang aktif hingga saat ini dan
gemar mengonsumsi alkohol dari beragam jenis yang menimbulkan
gangguan fungsi otak dan gangguan jiwa sehingga pasien didiagnosis
dengan Gangguan Psikotik Organik.
4. Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III pasien memiliki riwayat
konsumsi zat psikoaktif jenis pil koplo dan THD sejak SMP dan riwayat
mengonsumsi terakhir adalah 1 hari sebelum dibawa ke rumah sakit yang

10
 disertai gejala psikotik berupa halusinasi auditorik, pasien juga memiliki
riwayat mengonsumsi alkohol dari beraneka ragam jenis, dan merupakan
perokok aktif sehingga pasien di didiagnosis sebagai Gangguan Mental dan
Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya (F19.)
5. Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III pasien memiliki gangguan
psikotik yang terjadi selama 3 tahun terakhir dan memberat seminggu
sebelum masuk ke RS Madani berupa halusinasi auditori yakni
mendengarkan suara bisikan tertawa dan menangis serta perintah untuk
melukai orang lain sehingga pasien dapat didiagnosis sebagai Gangguan
Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan
Zat Psikoaktif Lainnya dengan Gangguan Psikotik Predominan
Halusinasi (F19.52)

AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas
AXIS III
Tidak ada
AXIS IV
Terdapat faktor stressor yang dipicu oleh masalah ekonomi keluarga yang tidak
stabil sehingga tidak mampu memenuhi keinginan pasien.
AXIS V
GAF Scale 60-51, gejala sedang, disabilitas sedang

11
VI. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
Tidak adanya masalah pada organobiologik, namun karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan
psikofarmaka.
b. Psikologi
Ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik
sehingga pasien memerlukan psikoterapi
c. Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam keluarga dan pekerjaan, sehingga pasien
memerlukan sosioterapi

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Zat
Psikoaktif Lainnya dengan Gangguan Psikotik Residual atau Onset Lambat
(F19.7)

VIII. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi :
1. Faktor yang memperingan
a. Dukungan keluarga
b. Patuh terhadap pengobatan
c. Keinginan untuk sembuh
2. Faktor yang memperberat
a. Putus zat

b. Onset kronik
Berdasarkan beberapa faktor yang mempengaruhi diatas, maka
prognosis pasien secara menyeluruh adalah Dubia ad bonam

12
IX. RENCANA TERAPI
a. Non-Farmakologi
Terapi kognitif (CBT)
Terapi Supportif
Edukasi Keluarga

b. Farmakologi
Risperidone tab 2 mg (2 x 1)

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping dari obat yang diberikan.

13