SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor: 470.FKIP/PER/II.3.AU/F/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Dr. Riawan Yudi Purwoko, S.Si., M.Pd.
2. NIDN : 0619098503
3. Pangkat/Golongan Ruang : Lektor / Penata / III.c
4. Jabatan : Wakil Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan
Universitas Muhammadiyah Purworejo
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. N a m a : Alif Pramono Jati
2. Tempat Tanggal Lahir : Purworejo , 30 November 1998
3. Nomor Induk Mahasiswa : 192120118
4. Kuliah Pada : Universitas Muhammadiyah Purworejo
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
5. Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris
6. Semester : XI ( Sebelas )
7. Pada Tahun Akademik : 2021/2022
8. Alamat Rumah : Brengkelan RT 004 / RW 005 Kecamatan Purworejo
Kabipaten Purworejo Jawa Tengah

Orang tua/wali anak tersebut:

1. N a m a : Alfatony
2. NIP/NRP :
3. Pangkat/Golongan Ruang :
4. Instansi :
5. Keterangan :
6. Keperluan : Pengaktifan Kartu BPJS Kesehatan
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
dimana perlu.

Purworejo,
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Wakil Dekan,

Dr. Riawan Yudi Purwoko, S.Si., M.Pd.

NIDN 0619098503
Tembusan Yth :
1. Dekan
2. Yang bersangkutan
3. A r s i p