Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M Gupron Afif Nur

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: Padang Rindu 02 Juni 1998
: Islam
: Republik Indonesia
: S-1 (strata 1)
: Padang Rindu Kec. Pesisir Utara Kab. Pesisir Barat Lampung
: 085658354969

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon pegawai
pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis
ketenagaan AHLI PERTAMA – PENGEMBANG TEKNOLOGI PEMBELAJARAN.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama
bermeterai Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan
yang sah bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali
bagi yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai
Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pesisir Utara, 26 Desemeber 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

(M Gupron Afif Nur)