Lampiran 1 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIY AH JAKARTA JL Cempaka Patih Tengah 1 Jakarta, Telp/Faks: 011-12802202 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa: Shalza Dwi Paramitha Tempat Prakiek: R. Abu Dzhar 2 RSUJ Sukapura Tanggal Pengkajian: 29 Mei 20: Cemrrereeeee rer Nama Pasien Tn, Sahman, 29 Mei 2023 Tempat/Tgl Lahir : 6 April 1967 Sumber informasi. — : RM dan Keluarga Umur 56 tabun Diagnosa Medik van perfsi ran daa Penurunan Kesadaran Jenis kelamin Laki-laki ‘Agama Islam Pendidikan SMA. Suku Jawa Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan Pegawai Swasta Alamat Kel. Sukapura, Kee. Cilincing, Jakarta Utara 1. Keluhan Utama Tidak bisa digjak Komunikas jak 1 jam sens, ‘mengeluh kepala pusing. Kejang 1x dirumah 2. Riwayat Penyakit Dabulu ‘Tidak memilikiriwayat penyakit dala 3. Rimayat Penyakit Keluarga —_: Tidak memilikiriwayat penyakit keluarga 4. Riwayat Alergi Tidak meni evayat alengi1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi. (kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood; tanda-tanda stress’ kecemasan; TB, BB, BME, kebersihan diri; cara berpa tubu; cara bieara) an; postur dan cara berjalan; bentuk dan ukuran + Kesadaran Verbal Pain atau tidak respon © Tingkah taku Kurang Kooperatif + Ekspresi wajah Lemah bagian kanan + Tanda stress, Gelisah + BB/TB £2kg/165em + Kebersihan divi Semenjak masuk RS hanya dilap saja © Cara berpakaian Masil harus dibantu ‘+ Postur dan cara berjalan : Masih harus dibantu + Bentuk dan ukuran tubuh : Ukuran tubub besar © Cara berbieara cara berbicara tidak jelas (karena pelo) 2) Tanda-tanda Vital, (iekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh) + 1D 144/90mmHg, oN asx/menit + RR 20x/menit as 35.8C © Sat 98 3) Kuli¢dan Kuku a. Kulit + Inspeksi Kebersihan Tampak Kotor Wama Putih pucat Tidak terdapat lesi + Palpasi Kelembapan + Kulit pasien teraba lengket Suu kulit skral hangat Turgor Elastis dan ada edeme dibagian Kanan tangan bd. Kuku © InspeksiKebersihan Bentuk Wama ‘Tanda infeksi Palpasi Ketebalan kak cet ‘Tampak kotor Simetris, Pueat Tidak ada tanda infoksi Normal <3 detik,4) Kepala Ginspeksi: ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanyé | mbut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan dis fi atau tidak, kehersihan ‘busi rambut; palpasi: adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut), Inspeksi Bentuk Kesimetrisan Normal Simetris Kebersihan rambut dan kulit kepala: Rambut tampak sedikit Kotor Warra Jumlah Palpasi Pembengkakkan Tekstur 5) Wajah 6) Mata Inspeksi Warna kulit Pigmentasi Bentuk Kesimetrisan Palpast Hitam banyak uban Rambut tipis ‘Tidak ada benjolan atau lesi di kepala ‘Tekstur rambut lepek sedikit berminyak putih pucat ‘Terdapat dibagion pipi Bulat Simetris, ‘Tidak ada nyeni tekan dan edema di wajah, kekuatan membuka rahang lemas Inspeksi Bentuk Kesimetrisan Alis mata Bulu mata, Kelopak mata Bola mata Wara konjungtiva Warna sklera Penggunaan kacamata Gerakan bola mata Ukuran pupil Respon cahaya Bulat Simetris Tipis Tipis ‘Ada lipatan Normal, berwama coklat ‘Tampak anemis ‘Tampak Tkterik Mata minus, ‘Nosmal dapat mengikuti pergerakan jari perawat 2mm. 4h 8Palpasi ‘Tidak ada nyeri tekan diarea mata 7) Telinga Inspeksi Bentuk dan ukuran Kesimetrisan Integritas Posisi telinga Warra liang telinga Palpasi ‘Tidak ada nyeri tekan Normal, tidak caplang Simetriskiri dan kanan Baik Simetris kisi dan kanan ‘Tidak ada tanda infeksi dna be8) Hidung dan Sinus + Ingpeksi Bentuk Normal Wama Pui pucat Ukuran Sedang Kesimetrisan Simetris Rongga hidung Tidak ada lesi, bogian dalam bersih tidak ada ‘sumbatan dan perdarahan + Palpast ‘Tidak ada nyeri tekan 9) Mulut dan Bibir Mukosa —: Sedikit pucat Tak ada lesi dan stomatitis Gigi atas ada yang bolong, tidak menggunakan gig palsu Tak ada perdarahan dan radang pada gusi Tidak simetris Posisi lidah cenderung ke kit Langit langit simetris 10)Leher ‘Tidak ada benjolan (tidak ada perbesaran vena jugularis dan kelenjar tioid) liovaskuler/Paru ) Ingpeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata, ekspansi dada simetris by Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa (9) Peskusi: suara sonor «) Auskultasi : vesikuler b. Kardiovaskuler: 4) Ingpeksi : tidak ado lesi, wama kulit mer 1. persebaran rambut merata +) Palpasi : Teraba ikius kordis pada interkostalis ke $, 2 em dari midklavikularis kit «) Perkusi : Suara redup 6) Auskultasi ; Suara $1 dan S2 Dada dan Aksila 1: Tidak ada lesi P : Tidak ada nyeri tekan 1012)Abdomen 4) lnspeksi : Wama kulitputih pucat, warna Kult merata, tidak terdapat bekas tka, by Palpasi: Tidakada ayeri tan, tidal terdapat edema, idk terdapat massa dan benjolan yang abnormal «) Perks: Terdengat hasil ketukan “tympani” di semua kuadran abdomen ) Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas 13)Genetalia Genetalia pasien normal, tidak ada luka. n14) Anus dan Rectum Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat pembengkakan 15)Musculosekletal Pemeriksaan ekstermitas atas (babu, siku, tangan) ‘Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kisi bisa digerakkan secera leluasa Kekuatan otot kanan 3 dan kisi 3. Tangan kiri terpasang infus RL 20 ipm, Kuk ‘pads jari tangan terlihat kotor Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, Intut, pergelangan kaki dan telapak kaki) kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri tidak terjadi kelemshan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 4. Kuku pada jari kaki terlihat kotor 216)Neurologi a, Pemeriksaan 12 saraf kranial (0.0.0. VAM) LOlfaktoriusipenciuman: Klien tidak dapat membedakan wewangian yang diberikan, 11 Opticus/pengelihatan: Klien tidak dapat melitat dengan jelas benda di sekitar IIL Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil: pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya, Dilatasi pupil normal, terjadi IV Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah: Pasien mampu menatap ke tas dan kebawah, V. Trigeminal/sensori kulit wajah, peagerak otot rahang: Reflek kornea positi’ (Gda gerakan), Pasien merasakan sensasi sedang dari gentuhan, Otot rahang sebelah kanan lemah, saat di palpasi hanya sedikit kekuatan oto VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping: Pasien kurang bisa menggerakkan bola mata ke kiri dan kanan, VIL Facial/ekspresi wajah dan pengecapan: senyum tidak simetris, bicam pelo, kelemahan otot wajah sebelah kanan, VII Auditorius/pendengaran: Pasien dapat mengulangi kata yang disebutkan, dan tidak dapat menjawab semua pertanyaan dengan sesuai. IX, Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah: tidak ada kesulitan menelan, reflek gag posit. X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara: Normal tidak ada gangguan X1.Asesoriusigerakan kepala dan babu: Anggota badan sebelah kanan sulit digerakkan dan hanya mampu pada babu sebelah kit XII Hipoglosal/posisi lidah: respon lidah tidak baik, klien kesulitan menggerakkan lidah ke sisi yang lain, saat memasul:kan lida tampak jatuh ke kanan dan tak simetris B\ Pengkajian Reflek 1 2 3 Refleks Bisep lb Reflcks Trisep let Refleks Patella Ht Refleks Brakhioradialis + Letukkan Tongan tangan bawah pasion distas tangan pemeriksa ‘+ ‘Tempatkan lengan bawah diantar fleksi dan ekstensi sorta sodikit pronasi + Pubul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan begian datar harramer, catat reflex. Reflex Achilles, iH Refleks Plantar (babinsky) ln Refleks Kutanews a) Gluteal = Meminta pasion melakuikan posisi berbaring miring dan buka celana sepe * Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas = Reflek positf spingter ani berkontraksi b) Abdominal * Minta klion berdridberbaring. = Tekan kulit abdomen dengan berda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji _gorakkan reflek otot abdominal = Ulang’ pada ke-4 kuauran (ataskika dan bawal ki.ka) ©) KremasteriW/pada pria = Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas = Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang ¢. Kekuatan otot, 333 555 4EKG : Sinus Rythm Radiologi : CT Scan Kepala, Thorax dan AP Hemoglobin : 14,0gr% Leukosit : 15,800/mm3 Laju Endap Darah : 18mm/jam Basofil : 0% Neutrophil : 797 Hematocrit : 39.8% 15Data (S10) Masalah Keperawatan Etiologi bo. Perfusi Serebral tidak Keluarga pasien lefektir ‘mengatakan pasien tidak bisa diajak Komunikasi jam sms Pasien mengeluh pusing, Keadaan umum: em, G 4 TD: 144/90 mmHg N: 85x/menit RR: 20x/menit Bicara pelo Terdapat gangguan pada pemeriksaan nervus 7, 11, dan 12 Pasien mengatakan daily | Gangguan Mobilitas Fisik activity dibantu keluarga Altifitas pasien dibantu oleh keluarga, dari berpakaian, makan, dsb. Keluarga mengatakan pasien tidak bisa diajak komunikasi jam SMRS ‘Gan; Bicara Pelo Verbal Pasien kurang Kooperatif tampak gelisah juan Komunikasi Pasi Stroke non hemoragik Penurunan kekuatan otot ‘enurunan Sirkulasi Selebral 7Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan ‘Tujuan/KH Interven, ai Rasional (singkat, jelas) Perfiasi sercbral tidak efekit Gangguan Mobilitas Fisike ctelab dilakukan tindakaey .eperawatan, diharapkan irae darab ke serebsal enjadt adekuat, dengan criteria hasil © Tingkat kesadaran meningkat Sakit kepala menurun Kecemasan menueun Tekanan darah membaik ‘etelah dilakukan tindakan ceperawatan, diharapkan cemampuan dalam mobilisasi wandiri meningkat, dengan riteria hasil © Pergerakan ¢kstrimitas meningkat © Kelemahan fisik menurun © Kaku sendi menurun 1 1 fanaj emen Peningkatan Tekanan Intrakeanial (1.09325) Monitor tanla atau gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun) Monitor status pernapasan Monitor intake dan output cairan Minimalkan stimulas dengan menyediokan lingkwngan yang tenang Berikan pasisi semi Fowler Hindari manuver Walsava Cegal terjadinya kejang Pertahankan suhu tubuh normal DDukungan mobilisasi (105173) Monitor frekuensi jantung dan ftekanan darah sebelum memulai mobilisasi Monitor kondisi umum sslama smelakukan mobilisasi Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misal. pagar tempat tiie) Libatkan keluarga untuk ‘membantu pasien 1. Mengetabui tanda gejala peningkatan TIK 2. Mengetabi status pernafisan 3. Mengetahui kebutuhan, 4. Memberi kenyamanan pada! pasicn 5. Membants kenyamanan pasien 6. Dapat meningkatkan TIK 7. Untuk mengurangi komplikasi stroke 8. Untuk menjaga kestabilan metabolisme 1. Untuk mengetabui HR dan TD normal sebelum mulat Latihan 2. Untuk mengetahui kondisi pasicn 3. Untuk memudahkan mobilisasi 4. Agar keluarga bisa membantu pasien 18‘Gangguan Komunikasi verbal berhubungan dengan peourunan sirkulasi sselebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kemampuan dalam omunikasi verbal ‘meningkat dengan kriteria has: 1. Kemampuan bicara ‘meningkat 2. Pelo menurun 3. Kemampuan ‘memahami kkesesuaian ccksperesi ‘wajab tuba ‘meningkat Promosi komunikasi deficit bicara (13492) 1 Monitor kecepatan, tckanan,kuantitas vol ume dan diksi bicara 2. Identifikasi perilaku emosional ddan fisik sebagai bentuk kormunikasi 3. Berikan dukungan psikelogis kepada klien 4. Gunakan metode komunikasi alternative 5. Anjurkan klien untuk bicara perlahan Untuk meningkatkan kemampuan berkomunikasi klien ‘Untuk metihat cara berkomunikasi klien ‘Agar klien memiliki ddukungan dari keluarga ‘Untuk mermudahkan cara berkomunikasi klien ‘Agar Klien bisa berkomunikasi dengan baik 9TglJam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf boos. ‘erfusi serebral tidak cfektit 1, Memonitor status pemapasan 0236.51 2, Memonitor intake dan output cairan 3, Meminimalkan stimalus dengan menyediakan lingkungan yang tenang 4, Memberikan posisi semi Fowler 5, Menghindari manuver Valsava 6. Mencegah terjadinya kejang 7. Mempertahankan sul tubuh normal (35,8°c) Gangguan Mobilitas F 1, Memfisilitasi aktivitas mobilisasi dengan ulat bantu 2, Melibatkan keluarga untuk membantu pasien, tan, tekanan_kuantitas volume dan diksi bicara sku erosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi Gangguan Komunikasi Verbal 2, Identifikasi peri 50-05- "erlusi serebral dak efektif boow1 1.01 Memonitor status pemapasan Memonitor intake dan output eairan Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang Memberikan posisi serni Fowler Valsava Mencegab terjadinya kejang Mempertahankan subu tubuh normal (36,3%c) 20vaguan Mobilitas Fisik igguan Komunikasi Verbal Memfasilitasi aktivitas mobilisast dengan alut bantu. ‘Melibatkan keluarga untuk membaniu pasien, ‘Aja pasien Bieara perlahan i-o6- po2w1s.s4 [Perfusi serebral tidak efektif “Memonitor intake dan output eairan “Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang ‘Memberikan posisi semi Fowler ‘Menghindari manuvyer Valsava ‘Mencegah terjadinya kejang ‘Mempertahankan subu tubuh normal (36,3%c) ‘Memifisilitas! aktivitas mobilisasi dengan slat bantu, ‘Melibatkan keluarga wntuk membantu pass 2jangguan Komunikasi Verbal 7. Berikan dukungan prikologis kepada kliea 2. Gunakan metode komunikasi alternative nTgiJam bo-0s- bo23/16.51 30-05. o23/11.01 3106 boasiis.s4 Perfusi es efektif I SOAP | Parat | §: Bicara pelo, kelemahan ekstermitas kanan p: KU: sakit sedan [Obat Teruskan §: Kontrol pre Op p: TD ; 140'84, n; 88, s; 36,0, m: 20 A: Masalah sedang diatasi Pp. Lanjut Interven 8 Kontrol, bawa hasil LAB : |AVOD : 6/60 AVOS : 5/60 i: Masalah Sedang Diatasi Pp: Lanjut tervensiDoo Fulktor pencetus hapertenss, DIV, penyakit jantung, Meroko, stress, gaya cup yang tak balk Faktor cbestes din kolesterol yang menungbat dalam darah Fenimbanan lemakdkolestmol yarg meningiat dalam darch Loma jag sutah nelootk dan berdegenenisi Femyempitan pembubh dam (obbari vashuler) Trombusiembob serebral: ‘Alwan darah terhambat —— Stoke non lemoragik Entrosit bergumpal, = 7 : Pemvar unaa. supha dareh ‘Caran plasma hilarg dan ©; ke otk =