Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA UPT PUSKESMAS HARAPAN BARU


Jl.Kurnia Makmur No.45 Kel.Harapan Baru Kec.Loa janan ilir
Kota.samarinda Telp.(0541)260039

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dokter :............................................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
Perlu beristirahat karena sakit selama...............................(.....)hari
Terhitung tanggal..................................s/d..................................
Harap yang berkepentingan maklum.

Samarinda,....................2023

(....................................)

Anda mungkin juga menyukai