1.

Siapkan alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan :

a. Bivalue speculum (spekulum cocor bebek)
b. Tampon tang
c. Tenakulum
d. Gunting benang
e. Mangkuk untuk larutan antiseptik
f. Sarung tangan dan Scort
g. Kapas DTT
h. Kasa steril
i. Cairan Antiseptik (Bethadine)
j. IUD copper T 380 A
k. Meja gyynekologi
l. Lampu sorot/lampu senter
m. Kursi duduk
n. Bengkok
o. Tempat klorin 0,5 %
p. Tempat sampah

2. Tempatkan alat-alat secara ergometris

CHEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN

PEMASANGAN AKDR
NILAI
No TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Lakukan Persiapan pasien
 Klien mengetahui dan
menyetujui tindakan yang
akan dilakukan
 Klien sudah mengosongkan
1
kandung kemih
 Klien membuka pakaian
bawah dan diposisikan
senyaman mungkin (posisi
litotomi)
Cuci tangan dgn tehnik 7
langkah dengan menggunakan
2
sabun dibawah air yang
mengalir.
Melakukan Palpasi daerah
perut dan memeriksa apakah
3
ada nyeri, benjolan di daerah
supra simfisis
4 Menggunakan sarung tangan
5 Melakukan vulva hygiene
6 Melakukan pemeriksaan
genetalia eksterna
7 Memasang spekulum untuk
 melihat keadaan porsio (warna,
posisi dan pembesaran/massa),
periksa adanya cairan vagina
dan serviks
Masukkan spekulum yang
8 sudah habis pakai ke dalam
larutan klorin 0,5%
Melakukan vagina tuse untuk
mengetahui adanya nyeri
goyang, konsistensi vorsio
9 (lunak/kaku), dan periksa
gerakan dari serviks serta
tentukan besar dan posisi
uterus
Melepaskan sarung tangan dan
10 rendam dalam larutan klorin
0,5%
Menyiapkan Copper T 380 A
yang akan dipasang dengan
11 cara muka bungkus Copper T
1/3 saja, dimulai dari ujung
pemegang (bagian ujung yang
berlawanan dengan AKDR)
Masukkan pendorong kedalam
tabung inserter, hati hati jangan
12
sampai menyentuh ujung
AKDR
Metakkan kemasan pada
permukaan yang datar selipkan
13
kertas pengukur dibawah
lengan AKDR (bila ada)
Memegang dan tahan kedua
ujung lengan AKDR, dorong
14 tabung inserter sampai
kepangkal sehingga lengan
melipat
Setelah lengan melipat,
menarik tabung inserter dari
pangkal lengan AKDR, angkat
15
sedikit tabung inserter, dorong
dan putar untuk memasukkan
lengan inserter
Menggunakan sarung tangan
16
baru
Memasang spekulum, lihat
serviks, usap vagina dan
17
serviks dengan larutan
antiseptik

18 Menjepit serviks dengan

 tenakulum secara hati-hati
(di jam 11 atau jam 13),
masukkan sonde uterus
dengan cara “no touch
tecnhnique” untuk
mengetahui posisi uterus dan
kedalaman kavum uteri
Mengukur kedalaman uterus
pada tabung inserter dengan
menggeser leher biru pada
19 AKDR yang masih didalam
kemasan dan diletakkan
diatas meja yang keras &
datar
Memasang AKDR dengan
cara masukkan tabung
inserter secara hati hati
kedalam kanalis servikalis
20 dengan posisi leher biru
dalam arah horizontal
menyentuh portio/sampai
terasa ada tahanan pada
fundus
Melepaskan lengan AKDR
dengan menggunakan
“withdrawal Technique”
21 (tehnik menarik)/ tarik
tabung inserter sampai terasa
lengan AKDR keluar dari
tabung inserter
Mengeluarkan pendorong
dari tabung inserter, dorong
kembali tabung inserter
22 secara hati-hati sampai terasa
ada tahanan difundus untuk
memastikan bahwa AKDR
sudah berada didalam fundus
Menarik keluar sebagian
tabung inserter, potong
23 benang sisakan ± 3-4 cm lalu
keluarkan seluruh tabung
inserter
Mepaskan tenakulum dengan
hati-hati, tekan/ usap bekas
penjepitan tenakulum dengan
24 larutan antiseptik 2-3 kali
selama 30-60 detik
kemudian keluarkan
spekulum
25 Membuang bahan-bahan
 habis pakai yang
terkontaminasi, bereskan
peralatan dan lakukan
dekontaminasi alat-alat, buka
sarung tangan secara terbalik
dan rendam dalam clorin
0,5% selama 10 menit
Mencuci tangan pasca
26
tindakan
Melakukan konseling pasca
27
tindakan
28 Membuat catatan medik
TOTAL

NILAI