DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama dr. Denuna Enjana, S.Ked
: ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Duarna Klinik
……………….........
3. Ponsel 0896 7411 5662
: …………………………………………………………
4. Email : duarna.clinic@gmail.com
…………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Duarna Clinic
………………………………………………….
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan Arif rahman Hakim No. 28B
.…………………………………………………
Kel. Punia Kec. Mataram Kota Mataram
5. Telp Klinik 0813 3762 6609
: …………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan :O
√ 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama
√
dasar
2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut √ yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
 3. Pelayanan gawat
√
darurat
4. Pelayanan rujukan √
5. Pelayanan home care √
6. Pelayanan
rehabilitasi medis √
dasar
7. Pelayanan
rehabilitasi medis √
NAPZA
8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
√
kefarmasian Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
√
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi √
11. Pelayanan persalinan √
12. Pelayanan gizi √
13. Pelayanan sterilisasi √
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik √
bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)
2. Bangunan Klinik √
 memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan lanjut
usia.
3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik √
harus bebas asap
rokok
4. Terpasang papan
nama dengan √

ukuran minimal 1
m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang √

Administrasi
2) Ruang Tunggu
√
Nama
 dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik
6. Ruang Pelayanan
Medik:
√
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama
√
kesehatan gigi yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3) Ruang tindakan √
4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan
√
darurat ruang tindakan.
5) Ruang rawat inap √ 5-10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
√ menyelenggarakan
persalinan.
7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang
√
rawat inap ibu menyelenggarakan
dan bayi persalinan.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
7. Ruang Penunjang
Medik:
√
1) Ruang radiologi Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.
2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang
farmasi √ menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
 3) Laboratorium Bagi klinik yang
√ menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi √
dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.
5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
8. Ruang Penunjang
Non Medik: √
1) Ruang ASI Wajib ada
2) Gudang Umum √ Sesuai kebutuhan
3) Kamar mandi/ √ Minimal 1 untuk klinik
WC rawat jalan, untuk klinik
rawat inap sesuai dengan
kebutuhan.
4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat
√
petugas inap
5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat
√
pantry inap
6) Parkir kendaraan Wajib ada
√
bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap
ambulans √ dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
√
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
√
3. Sistem air dan √
 sanitasi
4. Pengolahan limbah √
cair
5. Sistem kelistrikan √
6. Sistem gas medik √
7. Sistem proteksi
√
kebakaran
8. Sistem proteksi petir √
9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
√
inap.
10. Sistem komunikasi √
11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah buah
√ 2
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 set set
1
dan Lensa RI: 1 √

uji-coba
untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ: 1 buah 1 buah
Ishihara RI: 1 √
Tes
4. Corong RJ: 1 set set
telinga/Spe RI: 1 1
culum √
telinga
ukuran
kecil, besar,
 sedang
5. Nierbeken RJ: 2 buah buah
√ 1
besar RI: 2
6. Garputala RJ: 1 set set
512 Hz, RI: 1
1024 Hz, √ 1

2084 Hz
7. Handle dan RJ: 1 set set
kaca RI: 1
√ 1
nasopharin
g
8. Kaca RJ: 1 buah buah
pembesar RI: 1 √ 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: 1 buah buah
kepala/Hea RI: 1 √ 1

d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: 1 buah buah
senter RI: 1 √ 1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: 1 buah buah
1
pengukur RI: 1 √
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: 1 buah buah
√ 1
ope RI: 1
13. Otoscope RJ: 1 buah buah
√ 1
RI: 1
14. Palu refleks RJ: 1 buah buah
1
(reflex RI: 1 √
hammer)
15. Pelilit Sesuai √
kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator
16. Skinfold RJ: 1 buah buah
√ 1
calliper RI: 1
17. Snellen RJ: 1 buah √ 1 buah
Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabet
Chart)
18. Spekulum RJ: 1 set √ 1 set
vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: 1 buah √ 1 buah
hidung RI: 1
dewasa
20. Spekulum RJ: 1 buah buah
√ 1
hidung RI: 1
anak
21. Sphygmoma RJ: 1 buah buah
√ 1
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. Manset RJ: 1 buah √ 1 buah
Sphygmoma RI: 1
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: 1 buah √ 1 buah
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai
/spatula kebutuhan √
lidah
25. Meja RJ: 1 buah buah
periksa dan RI: 1 √ 1

perlengkap
annya
26. Termometer RJ: 1 buah √ 1 buah
 RI: 1
27. Timbangan RJ: 1 buah √ 1 buah
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: 1 buah √ 1 buah
bayi RI: 1
29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai
kebutuhan √

31. Povidone Sesuai

√
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai
√
kebutuhan
33. Kasa non Sesuai
√
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai
√
kebutuhan
35. Masker Sesuai √
kebutuhan
36. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan √
antiseptik
37. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
√
steril
38. Sarung Sesuai
√
tangan non kebutuhan
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: 1 buah √ 1 buah
 RI: 1
41. Baskom RJ: 1 buah buah
√ 1
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: 1 buah buah
tidur RI: 1 1
√
perawatan
43. Lampu RJ: 1 buah √ buah
1
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: 1 buah buah
√ 1
RI: 1
45. Meja RJ: 1 buah buah
1
instrumen RI: 1 √
46. Meteran RJ: 1 buah buah
1
tinggi RI: 1 √
badan
47. Perlak RJ: 2 buah buah
√ 2
RI: 2
48. Pispot RJ: 1 buah buah
√ 1
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: 1 buah buah
linen RI: 1 1
√
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: 1 buah buah
membersih RI: 1 √ 1

kan
peralatan
51. Penghitung RJ: 1 buah buah
√ 1
waktu/Time RI: 1
r
52. Tempat RJ: 3 buah √ 3 buah
sampah RI: 3
tertutup
(medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: 1 buah buah
√ 1
penyimpan RI: 1
 an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ: 3 unit unit
Kursi Kerja √ 3
RI: 3
56. Lemari RJ: 1 unit unit
√ 1
arsip RI: 1
57. RJ: 1 unit unit
Meja tulis √ 1
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
59. Buku Sesuai
register kebutuhan √
pelayanan
60. Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
√
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan √
Consent
62. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan √

63. Kertas Sesuai

√
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai √
 Keterangan kebutuhan
Sakit
65. Surat Sesuai
Keterangan kebutuhan √
Sehat
66. Tam
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Besar Prata 1

ma
drg: 1
Klinik √

Prata
ma: 1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
√ 1
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3. Bor Intan Klinik set set
√ 1
(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Klinik
Jet Hand Prata
Piece (High ma: 1
speed):
round,
 inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set set
1
Kontra Prata
√
Angle Hand ma
Piece drg: 1
Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah 4 buah
(Besar) Prata
ma
drg: 4
√
Klinik
Prata
ma: 10
6. Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Prata √ 4
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
7. Gunting Klinik buah buah
1
Operasi Prata √
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece Klinik buah buah
√ 1
Contra Prata
Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
9. Handpiece Klinik buah buah
√ 1
Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah buah
√ 4
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
11. Arteri Klinik buah buah
√ 1
Klem/Pemeg Prata
ang Jarum ma
Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. Set Kursi Klinik buah buah
√ 1
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. Jarum Klinik buah buah
1
exterpasi * Prata √
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. Jarum K- Klinik buah √ buah
1
File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
 Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah 1 buah
√
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik buah √ buah
1
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah √ 1 buah
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegang Klinik buah buah
√ 1
Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penahan Klinik buah buah
√ 1
Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah √ buah
1
Akar Gigi Prata
Kanan ma
 Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah buah
1
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1 √
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. Periodontal Klinik buah 2 buah
Probe Prata
ma √

drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpat Klinik buah buah
Semen Prata 2

ma
drg: 2
Klinik √
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah 2 buah
Prata
ma √

drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah 1 buah
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik √
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah √ 1 buah
 Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
27. Skeler Klinik buah 1 buah
Standar, Prata
Bentuk ma
√
Cangkul drg: 1
Kanan (Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
28. Skeler Klinik buah 1 buah
Standar, Prata
√
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Hook) Klinik
Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata 1
√
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
30. Skeler Klinik buah buah
1
Standar, Prata
√
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Mesi Prata
al) ma: 2
31. Skeler Klinik set set
1
Ultrasonik Prata √

ma
drg: 1
Klinik
Prata
 ma: 1
32. Sonde Klinik buah buah
Lengkung Prata
ma
drg: 4 4
Klinik
√
Prata
ma: 10
33. Sonde Klinik buah buah
Lurus Prata 4
ma
√
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
34. Spatula Klinik buah buah
√ 2
Pengaduk Prata
Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang
Pencabutan
1
gigi dewasa Klinik set set
(set) Prata
1) Tang gigi ma
√
incisivus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
1
Prata
2) Tang gigi ma
caninus drg: 1
rahang Klinik √
atas dan Prata
bawah ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
√ 1
premolar Prata
 rahang ma
atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
4) Tang gigi Prata
molar ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik √ 1

dan Prata
kanan ma: 1
5) Tang Klinik set set
gigi Prata √ 1
molar 3 ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
Klinik set set
Prata √ 1
ma
6) Tang gigi drg: 1
premolar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata 1
√
ma
7) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
Klinik set set
1
Prata
ma √

8) Tang gigi drg: 1

molar 3 Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
 Klinik set set
9) Tang Prata
sisa akar ma
gigi drg: 1 √ 1
anterior Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set set
10) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang √ 1
Prata
atas
ma: 1
Klinik set set
Prata
11) Tang ma √ 1

sisa akar drg: 1

gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
36. Set Tang
pencabutan
gigi anak Klinik set √ 1 set
1) Tang gigi Prata
anterior ma
rahang drg: 1
atas Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
√ 1
ma
2) Tang gigi drg: 1
molar Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
√ 1
molar Prata
rahang ma
 bawah drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
4) Tang gigi ma √ 1
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
5) Tang gigi drg: 1
anterior Klinik
rahang Prata
√ 1
bawah ma: 1
Klinik set set
Prata
6) Tang ma
√
sisa akar drg: 1 1

gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
37. Klinik buah buah
Prata
√ 1
ma
Skalpel, drg: 1
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Besar) ma: 1
38. Klinik buah buah
Prata
ma
1
Skalpel, drg: 1 √
Mata Pisau Klinik
Bedah Prata
(Kecil) ma: 1
39. Skalpel, Klinik buah √ 1 buah
 Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Klinik buah buah
Prata
ma
Kaca mulut drg: 1
Klinik √ 1

Prata
ma: 1
41. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Klinik buah buah
Prata
Baki Logam
ma
Tempat Alat
drg: 1
Steril √ 1
Klinik
Bertutup
Prata
ma: 2
43. Klinik buah buah
Prata
Korentang,
ma
Penjepit √ 1
drg: 1
Sponge
Klinik
(Foerster)
Prata
ma: 2
44. Klinik buah buah
√ 1
Prata
Lampu ma
Spiritus Isi drg: 1
120 cc Klinik
Prata
ma: 2
45. Klinik buah buah
Prata √ 1
ma
Lemari
drg: 1
peralatan
Klinik
Prata
ma: 2
46. Klinik buah buah
1
Prata √
Lempeng
ma
Kaca
drg: 1
Pengaduk
Klinik
Semen
Prata
ma: 2
47. Klinik buah buah
Prata √ 1
Tempat ma
penyimpan drg: 1
jarum bekas Klinik
Prata
ma: 2
48. Klinik buah buah
√
Prata
1
Silinder ma
Korentang drg: 1
Steril Klinik
Prata
ma: 2
49. Klinik buah buah
Prata √ 1
ma
Sterilisator
drg: 1
kering
Klinik
Prata
ma: 2
50. Klinik buah buah
Tempat √ 1
Prata
Alkohol
ma
(Dappen
drg: 1
Glass)
Klinik
 Prata
ma: 2
51. Toples Klinik buah buah
Kapas Prata
Logam ma √ 1

dengan drg: 1
Pegas dan Klinik
Tutup (50 x Prata
70 mm) ma: 2
52. Klinik buah buah
√ 1
Prata
Toples
ma
Pembuanga
drg: 1
n Kapas (50
Klinik
x 75 mm)
Prata
ma: 2
53. Klinik buah buah
Prata √ 1
ma
Nierbeken drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
55. Betadine Sesuai
Solution kebutuhan
atau
Desinfektan √
lainnya
56. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan √
antiseptic
57. Sesuai
Kasa
kebutuhan √
58. Sesuai
Benang Silk
kebutuhan √
59. Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan √

60. Sesuai
Alkohol
kebutuhan √
61. Sesuai
Kapas √
kebutuhan
62. Sesuai
Masker √
kebutuhan
63. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan √
64. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Prata
√ 1
ma
Kursi Kerja drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit unit
Prata
ma
Lemari arsip drg: 1
Klinik
√ 1
Prata
ma: 1
67. Klinik unit unit
√
Prata 1
ma
Meja Tulis drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
68. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN PELAPORAN
69. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan √

70. Kartu Sesuai

Rekam kebutuhan √
Medis
71. Formulir Sesuai
√
Informed kebutuhan
Consent
72. Formulir Sesuai √
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai
√
Keterangan kebutuhan
Sakit
74. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan √
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
75. Tam
bah
an
bila
ada
F. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah 1 buah
Pump √

BAHAN HABIS PAKAI

2. Cairan Sesuai
Desinfekta kebutuhan
√
n Tangan
3. Cairan Sesuai
Desinfekta kebutuhan
n Ruangan √

PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah √ 1 buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah √ 1 buah
6. Waslap 2 buah √ 2 buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah √
buah
1
8. Meja untuk 1 buah √ 1 buah
ganti
popok bayi
9. Meja 1 buah √
1 buah
perlengkap
an
G. Struktur Organisasi dan SDM Klinik
Hasil
N
Kriteria Assesment Ya/A Tidak Keterangan
o
da
1. Setiap Klinik harus
memiliki kebijakan
√
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
2. Penanggung jawab
√
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter
gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.
3. Dokter atau dokter gigi
hanya dapat menjadi √

penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
4. Penanggung jawab
Klinik harus memiliki √
Surat Izin Praktik (SIP)
di Klinik tersebut
5. Klinik pratama paling
sedikit dapat terdiri √
dari (pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
  2 (dua) dokter
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan
1 (satu) dokter
spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
6. Penanggung jawab
kegawadarutan di
Klinik Pratama adalah
√
dokter, dokter gigi atau
dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7. Penanggungjawab Apabila Klinik
√
ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian
8. Apoteker penanggung Apabila Klinik
jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, √ pelayanan kefarmasian
tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan atau tenaga
lainnya sesuai
kebutuhan
9. SDM Kesehatan di
2
Klinik: Jumlah: ………..
1) Dokter √

2) Dokter gigi 2
Jumlah: ………..
√
3) Dokter spesialis di Jumlah: ………..
√
bidang layanan
primer
4) Dokter spesialis Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya....)
 5) Dokter gigi spesialis Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya....)
6) Perawat 2
Jumlah: ………..
√
7) Bidan √ Jumlah: ………..
8) Apoteker √ Jumlah: ………..
9) Tenaga Teknis √ Jumlah: ………..
Kefarmasian
10) Nutrisionis √ Jumlah: ………..
11) ATLM √ Jumlah: ………..
12) Tenaga Jumlah: ………..
kesehatan
lainnya....
(sebutkan jenisnya)
10. Tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain √
memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik
tersebut
11. Perhitungan jumlah Sertakan hasil analisis
dan kualifikasi tenaga beban kerja
√
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan
pelayanan Klinik
12. Pemanfaatan tenaga
kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan √
perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 (IMTA)
 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR
13. Tenaga Non Kesehatan
di Klinik
√
1) Satpam Jumlah: ………..
2) Pekarya √ Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi √ 1
Jumlah: ………..
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)
Mataram, 30 Maret 2023
Penanggung Jawab Duarna Klinik

dr. Denuna Enjana, S.Ked