KELOMPOK KERJA

BIRO PENGADAAN BARANG DAN JASA

SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
Jalan PH. H. MUSTOFA No. 22 Bandung-40124

PEKERJAAN :

PENYUSUNAN MASTERPLAN GEOPARK

DI KABUPATEN BOGOR

Tahun Anggaran 2021

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE

No. Identitas : 3276080109710003
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT.GUMILANG SAJATI

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penyusunan DED Tipe I Tempat Rekreasi dan
Olahraga Kenari Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2021, pada Kelompok Kerja
Pemilihan Biro Pengadaan Barang dan Jasa Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2 dan 3, maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundangundangan.

Bandung, 15 Juni 2021

PT. GUMILANG SAJATI

Handi Burhanudin, SE
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE

No. Identitas : 3276080109710003
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Gumilang Sajati
Alamat : Jl. Cikutra 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 - Fax (022) 7107296
Email : gumilangsajati@yahoo.com.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian Perusahaan No. 39 Tanggal 28 November 2001 dengan Notaris Leontine
Anggasurya, SH; Akte Perubahan Terakhir No. 13 Tanggal 13 April 2019 dengan
Notaris Harry Susanto, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI.
1. Nama : PT. GUMILANG SAJATI

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Cikutra 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden
Bandung 40124
No. Telepon : (022) 7107296
No. Fax : (022) 7107296
E-Mail : gumilangsajati@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. IZIN USAHA.

1. Surat Izin Usaha Jasa Kontruksi OSS : a. Nomor : 9120007750616

b. Tanggal : 1 Juli 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Selama Perusahaan Berdiri
3. Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia

C. SERTIFIKAT BADAN USAHA.

1. Sertifikat Badan Usaha RE : c. Nomor : 1-3273-01-008-1-10-011115

d. Tanggal : 15 Juli 2019
2. Masa Berlaku : 11 Februari 2022
3. Instansi Penerbit : LPJK
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Perencanaan Rekayasa
6. Sub Bidang Klasifikasi/Layanan : K2 AR 102

D. SERTIFIKAT LAINNYA.

1. Sertifikat Nomor Induk Berusaha : a. Nomor : 9120007750616

(NIB) OSS b. Tanggal : 1 Juli 2019
2. Masa Berlaku : Selama Perusahaan Berdiri
3. Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia
E. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN.

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 39
b. Tanggal : 28 November 2001
c. Nama Notaris : Leontine Anggasurya, SH
d. Nomor Pengesahan Kementerian :
Hukum dan HAM
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : 13
b. Tanggal : 14 April 2019
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH
e. Nomor Pengesahan Kementerian : AHU-0023984.AH.01.02.Tahun 2019
Hukum dan HAM

F. PENGELOLA BADAN USAHA.

1. Komisaris

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahan

1 Ir. Tjitjik Suroso 3273186212470001 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahan

1 Handi Burhanudin, SE 3276080109710003 Direktur Utama

2 Ruri Fachrudin, ST 3671112702760002 Direktur Operasional
3 Ir. Suroso Supratno,Dipl.HE 3273180108440001 Direktur Teknik
G. DATA KEUANGAN.
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Jml %

1. Ir. Tjitjik Suroso 3273186212470001 Citra Green Garden Kav.2 100 25

Bandung

2.
. Handi Burhanudin, SE 3276080109710003 Jl. Golf Selatan I No. 5 100 25
Bandung

3. Ruri Fachrudin, ST 3671112702760002 Citra Green Garden Kav.2 100 25

Bandung

4. Ir. Suroso Supratno,Dipl.HE 3273180108440001 Citra Green Garden Kav.2 100 25

Bandung

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.778.681.3-423.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : Tahun 2020
Terakhir Nomor/Tanggal No Bukti Penerimaan Elektronik
No. 83813606405212008711
Tgl. 8 Juni 2021
 H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai

Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah
Kabupaten Sorong Jl Sorong -
Kajian Teknis Kelayakan No. 23
Kabupaten Dinas Pekerjaan Klamono Komplek 27 Juni
1. Strukur Dan DED Gedung Arsitektur 050/547/KONT/PAD/2019 939.642.000 Desember
Sorong Umum Penataan Kantor Bupati Km 2019
Kantor Bupati Sorong Tanggal 27 Juni 2019 2019
Ruang Dan 24 Aimas
Pertanian

Pemerintah
Perencanaan Kabupaten Bogor Jl Tegar Beriman No.SPK
29 27
Pembangunan Taman Kabupaten Dinas Perumahan, Cibiitung Bogor :027/SPK/227.4/Tmn.PSU 32,945,
2. Arsitektur November Desember
Tematik di Kecamatan Bogor Kawasan 16914 Tlp. 021- /DPKPP/2019 Tanggal 29 000
2019 2019
Cibungbulang Permukiman Dan 8753972 November 2019
Pertanahan

Jl. RE.
Pemeritah Daerah
Martadinata o.209 No SPMK : 027/1622- 20
DED Gebang Mekar Kabupaten Provinsi Jawa Barat 24 Juli
3. Arsitektur Telp. (022) Despar Tanggal 24 Juli 714.897.000 November
Kabupaten Cirebon Cirebon Dinas Pariwisata 2019
7273209-7103605 2019 2019
Dan Kebudayaan
Bandung

Pengadaan Konsultan
Kemeneterian
Perencana Pembangunan
Agama Republik Jl. Dr. AK Gani No. No : 027/2/PPK-
Gedung Kuliah 06 Febuari 06 April
4. Arsitektur IAIN Curup Indonesia Institut 01 Curup IAINCRP/02/2019 242.165.000
Pascasarjana (SBSN) IAIN 2019 2019
Agama Islam Negeri Bengkulu Tanggal 09 Febuari 2019
Curup Tahun Anggaran
Curup
2019
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. Trans
Perencanaan Institut Pemerintah Kalimantan KM No.
30
Pembangunan Gedung Kalimantan Dalam Negeri 11,5 Kec Sungai 027/07/SPK.KP/IPDN.28. 04 Febuari
5. Arsitektur 231.869.000 November
IPDN Kampus Kalimantan Barat Kampus Kalimantan Ambarawang Kab 2 Tanggal 04 Febuari 2019
2019
Barat Barat Kubu Raya 2019
Kalimantan Barat

Pemerintah
Komplek
Kabupaten Bekasi
Pemerintahan No
Dinas Perumahan
Pembuatan DED TPU Kabupaten Kabupaten Bekasi 602.1/110/SPP/DISPERKI 18 Juni 16 Oktober
6. Arsitektur Rakyat Kawasan 237.160.000
Sirnajati Bekasi Desa Sukamahi MTAN-PTNH/2019 2019 2019
Permukiman Dan
Kecamatan Tanggal 18 Juni 2019
Pertanahan
Cikarang Pusat
Kabupaten Bekasi

Pemerintah Provinsi
Jl. Bhayangkara No.
Bengkulu Bdan 07
Review Master Plan RSUD Bengkulu Tlp. 02/M.PLAN-RS/RSMY/201 418,440, 10 Agustus
7. Arsitektur Bengkulu Layanan Umum November
Dr. M Yunus Bengkulu 0736-52004 8 Tanggal 29 Desember 000 2018
Daerah RSUD Dr M 2018
Bengkulu 2018
Yunus

Pemerintah
Kabupaten
Penyusunan Master Plan Indramayu Badan Jl. Letjen S No.
Gedung Arsip Dan Kab Perencanaan Parman No. 12 027/603/Infraswil/2018, 180,290, 27 Maret 24 Juli
8. Arsitektur
Perpustakaan Kabupaten Indramayu Pembangunan Tlp. 0234-271722 05/Kontrak-GS/2018 000 2018 2018
Indramayu Penelitian Dan Indramayu Tanggal 27Maret 2018
Pengembangan
Daerah
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. Wastukancana
No.2, Babakan
Pemerintah Kota 23
DED Taman di Kelurahan Kota Ciamis, Sumur 050/04/BSP/KSPWSTC/ 25 Oktober
9. Arsitektur Bandung Bagian 44.143.000 Desember
Cijagra Bandung Bandung, Kota DPKP3/2017 2017
Pertamanan 2018
Bandung, Jawa
Barat 40117

Pemerintah Jl. Siti Jenah No

DED Pembangunan Kabupaten 23 Januari 22 Mei
10. Arsitektur Kabupaten Cianjur 31 0263-261892 13/SPK-Setda/1/2018 247.563.000
Taman Tanginas 2 Cianjur 2018 2018
Sekretariat Daerah Cianjur

Pemerintah
Komplek
Kabupaten Bekasi
Pemerintahan No 602.1/115/PPK-
Dinas Perumahan
Penyusunan DED TPU Kabupaten Kabupaten Bekasi PTNH/DISPERKIMTAN/VI 13 Agustus 10 Des
11. Arsitektur Rakyat Kawasan 233.804.000
Muarabakti Bekasi Desa Sukamahi II/2018 Tanggal 13 2018 2018
Permukiman Dan
Kecamatan Agustus 2018
Pertanahan
Cikarang Pusat
Kabupaten Bekasi

Pembuatan Dokumen Jl.Pasanggarahan

Pemerintah No.24.09/PPK/SP-
Konsultansi DED No. 3 Desa 24 23
Kabupaten Kabupaten DED.BK.PSDM/DPU/2018
12. Pembangunan Gedung Arsitektur Cimanggu 964.370.000 September Desember
Sukabumi Sukabumi Dinas Tanggal 24 September
Perkantoran BPKSDM Tlp.0266-434821 2018 2018
Pekerjaan Umum 2018
Kecamatan Cicantayan Pekanbaru
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah Kota Jl. Rumah Sakit

Detail Engineering(DED) Kota No.027/572/SP-DED/ 13
Tasikmalaya Rumah No.33 Telp. 0265- 16 Agustus
13. Gedung RSUD Arsitektur Tasikmalay RSUD/2018 Tanggal 16 489.417.000 Desember
Sakit Umum Daerah 331683 2018
dr.Soekardjo a Agustus 2018 2018
dr. Soekardjo Tasikmalaya

Jl Jaya Wijaya
Pemerintah 30 30
Perencanaan Teknis Kab Pesisir Kampung Jawa KTR//05/Konsultansi/
14. Arsitektur Kabupaten Pesisir 485.010.000 November Desember
Mesjid Agung Krui Barat Kecamatan Pesisir CK/APBD-P/2018 Tanggal
Barat 2018 2018
Tengah

Jl Jaya Wijaya
Perencanaan Lansscape Pemerintah 30 29
Kab Pesisir Kampung Jawa KTR//01/Konsultansi/
15. Komplek Perkantoran Arsitektur Kabupaten Pesisir 601.872.000 November Desember
Barat Kecamatan Pesisir CK/APBD-P/2018 Tanggal
Pemda Barat 2018 2018
Tengah

Kementerian
Jl. Raya
Ketenaga Kerjaan
Tangkuban
Lembang RI Direktorat
Perahu KM.04 No.SPK.01/PPK-BLK-
Perencanaan Rehabilitasi Kab Jenderal Pembinaan 16 Januari 16 Maret
16. Arsitektur Cikole Lembang LBG/I/2018 Tanggal 16 284.988.000
Lingkungan BLK Lembang Bandung Pelatihan Dan 2018 2018
Kabupaten Januari 2018
Barat Produktifitas Balai
Bandung Barat
Latihan Kerja
40391
Lembang
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No.
Jasa Konsultansi Pemerintah Jl. Raya Soreang 07 21
Kab 027/03/KTR/SLRT/Dinsos
17. Perencanaan Gedung Arsitektur Kabupaten Bandung KM 17 Soreang 188.760.000 November Desember
Bandung /XI/2018 Tanggal 07
SLRT Dinas Sosial Bandung 2018 2018
November 2018

Pembangunan Gedung
Lantai 1 / Perencanaan Kantor Pertanahan
No
Pembangunan Gedung KAB. GARUT - 20 Februari 20 Mei
18. Arsitektur Kab Garut 02/SP.2-32.05/PRC/II/20 150.624.000
Lantai 1 (satu) Kantor Kementerian Agraria 2018 2018
18 tgl 20 Februari 2018
Pertanahan Kabupaten da
Garut

Pemerintah
Kabupaten
Jl. P.Geusan Ulun No.Kontrak 02/SP/PPK-
Penyusunan DED Sumedang Dinas
Kabupaten No.36 Telp 0261- DED-JTGD/Disparbudpor 25 Juni 07 Sept
19. Kawasan Wisata Waduk Arsitektur Pariwisata, 158.897.000
Sumedang 203320 a/2018 Tanggal 25 Juni 2018 2018
Jatigede Kebuadayaan
Sumedang 2018
Kepemudaan Dan
Olah Raga
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DINAS PERUMAHAN
DAN PERMUKIMAN
KOTA TANGERANG No Kontral 640/124.8- 22 Juli 23 Oktober
20. Perencanaan Sport Center Arsitektur Tangerang 146.630.000
- Pemerintah Bang.Perkim/2018 2018 2018
Daerah Kota
Tangerang

Perencanaan KANTOR
No Kontrak
Pembangunan Gedung KEMENTERIAN
2292/Kk.10.13/KS.01.7/0 16 Mei
21. Balai Nikah dan Manasik Arsitektur Subang AGAMA KAB. 94.430.000 16juli 2018
5/2018 Tanggal 16 Mei 2018
Haji KUA Kecamatan 3 SUBANG (416667) -
2018
Lokasi Kementerian Agama

Pemerintah No Kontrak
Kabupaten Cianjur Jl Adi Sucipta No. 600/08/SPK/PL-
Jasa Konsultan Perencana Kabupaten 08 Januari 08 Febuari
22. Arsitektur Dinas Pekerjaan 2 Tlp (0263) Knsltn.prcn/Pemb.Jln/PU 49.291.000
Paket 8 Cianjur 2018 2018
Umum Dan 263198 Cianjur PR 2018 Tanggal 08
Penataan Ruang Januari 2018
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DINAS PARIWISATA
Review perencanaan DAN KEBUDAYAAN
Kabupaten 15/SPK/PPK-PIP/ 18 Agustus
23. pembangunan gedung Arsitektur - Pemerintah 93.555.000 17 Mei 018
Bandung DISPARBUD/V/2018 2018
PIP Daerah Kabupaten
Bandung

Kementerian Agama
Republik Indonesia No.SPK
Perencanaan Site Plan Jalan Jl A.H Nasution
Universitas Islam 2.9/Un.06/II.4/KS.01.7/0 22 Maret 20 April
24. Kampus III UIN Sunan Arsitektur Cileunyi No,106 Cibiru 49.201.000
Negeri Sunan 3/2018 Tanggal 22 Maret 2018 2018
Gunung Djati II Bandung Bandung Bandung
Gunung Djati 2018
Bandung

Kepolisian Negara
Perencanaan
Republik Indonesia No.SPK/JK.Perenc-11/
Pemb/Renovasi RSB Bid Dokkes Polda 28 Maret 26 April
25. Arsitektur Cianjur Daerah Jawa Barat III/2018/PPK Tanggal 28 48.020.000
Cianjur Tahap III TA. Jawa Barat 2018 2018
Bidang Kedokteran Maret 2018
2018
Dan Kesehatan
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah Kota JL. Dipenogoro

Perencanaan Bandung Sekretariat No. 22 Bandung No.SPK011/109.20.02.14
Pemeliharaan Dan Daerah Biro Umum Tlp. /SPK.08/Konsultansi- 07 Maret 14 Maret
26. Arsitektur Bandung 15.470.000
Perbaikan Lapangan Bagian Rumah 022.423448,4233 UD/2018 Tanggal 07 2018 2018
Gasibu Tangga, TU dan 347,423330963 Maret 2018
Kepegawaian Bandung 40115

Kementerian
Jl Raya Lintas
Pendidikan Dan No. 1425/125.1/LK.01- 10
Review Master Plan LPMP Sumatera Timur KM 10 46,970, 10 Oktober
27. Arsitektur Kebudayaan SBU/2017 Tanggal 10 Desember
Sumatera Selatan Selatan Indalaya 000 2017
Lembaga Penjamin Oktober 2017 2017
Sumatera Selatan
Mutu Pendidikan

28. Perencanaan Pengadaan Arsitektur Kabupaten Pemerintah Jl. Siti Jenab No. SPk : 32b/SPK- 49,030, 20 April 19 Meil
Jasa Konsultansi Cianjur Kabupaten Cianjur No.31 Fax. 0263- Setda/IV/2017 Tanggal 000 2017 2017
Perencanaan Pengadaan Sekretariat Daerah 261892 Cianjur 20 April 2017
dan Pemasangan Bangku 43211
Patung Lengser Plaza
Depan Pendopo,
Pemasangan Batu
Andesit Pengadaan Dan
Pemasangan Area
Tempat Duduk Taman Els
Gedung Dewan
Pengadaan Dan
Pemasangan Lampu
Taman Eks Gedung
Dewan, Pengadaan
Pemasangan Batu Andesit
Tempat Duduk Dan
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kandang Ayam Tahun

Anggaran 2017

Kutai BAPPEDA 11
SDA Pembuatan Jl. Panji 020.1/1104.b/SET- 9 Januari
29. Arsitektur Kartanegar Kabupaten Kutai 231.520.000 September
MasterPlan Drainase Tenggarong BAPP/IX/2006 2017
a Kartanagara 2016

Penyusunan Masterplan BAPPEDA

Jl. Jend. A. Yani 2
Penataan Kawasan Kabupaten Pemerintah 4 Agustus
30. Arsitektur No. 1 0267- 027.01/Pras-TR/JKS/2017 264.110.000 Desember
Koridor Jl. Tuparev – Karawang Kabupaten 2017
429835 Karawang 2017
Kertabumi AR Hakim Karawang

Pemerintah Kota
Perencanaan DED Jl Kawaluyaan No. 027/220.1/02.4/PPK- 18
Kota Bandung Dinas 20 Oktober
31. Gedung Kantor UPT Arsitektur No.2 Telp 022- AH/Disdagin/X/2017 336.149.000 Desember
Bandung Perdagangan Dan 2017
Metrologi Legal 7308358 Bandung Tanggal 20 Oktober 2017 2017
Perindustrian
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perencanaan Pemerintah Daerah Jl. Kawaluyaan No.602.1/

Kab 28
Pembangunan Rusunawa Provinsi Jawa Barat Indah No. 4 SP_RusunKBB/ 28 April
32. Arsitektur Bandung 357.222.000 November
Di Kabupaten Bandung Dinas Perumahan Bandung Tlp. 022- 02/22.88/Perum/2017 2017
Barat 2017
Barat Dan Permukiman 7319782 Tanggal 27 April 2017

Penyusunan Grand Desain Jl. Letnan Harun

Kabupaten Pemerintah Kota 20
Penataan dan No.1 Tlp. 0265- SPK : 500/44/EK/2017 24 Mei
33. Arsitektur Tasikmalay Tasikmalaya 336.325.000 September
Pemberdayaan PKL Kota 332865 Tgl 24 Mei 2017 2017
a Sekretariat Daerah 2017
Tasikmalaya Tasikmlaya

Kementerian
Lingkungan Hiup
Revievw Perecanaan Dan Kehutanan Jl Gede Bage
No.;
Pembangunan Sarana Direktorat Jenderal Selatan Np.117
SPK.21/K.1/PPK.1/DIPA- 05 Maret 03 April
34. Prasarana Wisata Lingkup Arsitektur Jawa Barat Konservasi SDA dan Rancabalong 280.702.000
29/3/2018 Tanggal 05 2018 2018
Balai Besar KSDA Jawa Ekosistem Balai Gedebage tlp.022-
Maret 2018
Barat Besar Konservasi 7567715 Bandung
Sumber Daya Alam
Jawa Barat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. DR. Setiabudhi

Kementerian
DED Renovasi Dapur No.186 Bandung No.009/KONT/STTPB/
Pariwisata Sekolah 02 Agustus 30 Oktober
35. Praktek Sekolah Tinggi Arsitektur Bandung 40141 Tlp. 022 08/2017 Tanggal 02 285.000.000
Tinggi Pariwisata 2017 2017
Pariwisata Bandung 2010456 Fax. 022 Agustus 2017
Bandung
2012097

Komplek
Pemerintah
Perkantoran
Kabupaten Bekasi
Pemerintahan No.6032.3/D240-33/
Pembuatan DED SDN Kec.Kedun Dinas Pekerjaan 06 Juli 03 Oktober
36. Arsitektur Kabupaten Bekasi SPP/BGN/DPUPR/2017 276.564.000
Kedungwaringin 02 gwaaringin Umum Dan 2017 2017
Desa Sukamhi Tanggal 06 Juli 2017
Penataan Ruang
Kecamatan
Kabupaten Bekasi
Cikarang Pusat

Kementerian
Lingkungan Hidup
Dan Kehutanan Jl Gede Bage
No. Kontrak
Penyusunan DED Dan FS Direktorat Jenderal Selatan Np.117 02
PK.349/K.1/PPK.1/DIPA2 04 Oktober
37. Rencana Bangunan Arsitektur Bandung Konservasi SDA dan Rancabalong 148.142.000 November
9/10/2017 Tanggal 04 2017
Tahun 2018 Ekosistem Balai Gedebage tlp.022- 2017
Oktober 2017
Besar Konservasi 7567715 Bandung
Sumber Daya Alam
Jawa Barat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah Kota
027/003/PPK-RBC/
Perencanaan (DED) Kota Bandung Dinas Jl. Jend A.Yani No 18 April 16 Juni
38. Arsitektur Disbudpar/2017 Tanggal 246.144.000
Rumah Budaya Cibiru Bandung Kebudayaan Dan 277 Bandung 2017 2017
18 April 2017
Parawisata

Badan Pertanahan
Perencanaan Gedung Nasional Kantor Jl.Veteran
Kabupaten 32/SPK/IV/2017 Tanggal 28 April 27 Mei
39. Kantor Pertanahan Arsitektur Pertanahan No.0264-201105 142.620.000
Purwakarta 28 April 2017 2017 2017
Kabupaten Purwakarta Kabupaten Purwakarta
Purwakarta

Pemerintah
No SPK.75/600-
Kabupaten Cianjur 01 15
Review DED Rest Area Kabupaten Jl.Ali Sucipta No.2 BG,PUPR/SPK/XI/2017
40. Arsitektur Dinas Pekerjaan 49.467.000 November Desember
Haurwangi Cianjur Tlp. 0263-283196 Tanggal 01 November
Umum Dan 2017 2017
2017
Penataan Ruang
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penyusunan Rencana Pemerintah Daerah

Dapur Bersih Graha Provinsi Jawa Barat
Jl Raya Cinunuk SPK :
Perhubungan Gapura Dinas Perhubungan
KM 16,5 Telp. 602.21/110.44/02/V/SPK/ 05 Mei 05 Juni
41. BPPLASDP,Gedung Arsitektur Bandung Balai Pengelolaan 48.630.000
022-87827404 JK.PRC-ASDP/2017 2017 2017
Komersil Kebun Coklat Angkutan Sungai
Bandung Tanggal 05 Mei 2017
Dan Jalan Masuk Gudang Danau Dan
Penyimpanan Penyebrangan

Pemerintah
DED Pembangunan SPK No. 22
Kabupaten Kabupaten Jl.Purwakarta No. 15 Maret
42. Gedung Kantor BLH Arsitektur 027/81/SPK/PGK-BLH/XI/ 124.492.000 November
Purwakarta Purwakarta Badan 11 A Purwakaerta 2017
Kabupaten Purwakarta 2016 2016
Lingkungan Hidup

Badan Pertanahan
Perencanaan Nasional RI Kantor Jl. RE Martadinata
Kabupaten
Pembangunan Gedung Pertanahan No,222 Tlp. 0265- 02/PRC.2-32.06/III/2016 24 Maret 24 Mei
43. Arsitektur Tasikmalay 123.284.000
Kantor Pertanahan Kabupaten 330915 Tanggal 24 Maret 2016 2016 2016
a
Kabupaten Tasikmalaya Tasikmalaya Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah
Kec Jl Adi Sucipta No. SPK :
Kabupaten Cianjur 01 15
Reviev DED Rest Area Haurwangi 2 Tlp (0263) 75/600-BG.PUPR/SPK/XI/
44. Arsitektur Dinas Pekerjaan 49.467.000 November Desember
Haurwangi Kabupaten 283198 Cianjur 2017 Tanggal 1
Umum Dan 2017 2017
Cianjur 43213 Nopember 2017
Penataan Ruang

Pemerintah
Jl Adi Sucipta No.
Kabupaten Cianjur No.SPK 09/600-
DED Gedung Workshop Kabupaten 2 Tlp (0263) 15 Maret 28 April
45. Arsitektur Dinas Pekerjaan BG.PUPR/SPK/III/2017 49.115.000
Dinas PUPR Cianjur 283198 Cianjur 2017 2017
Umum Dan Tanggal 15 Maret 2017
43213
Penataan Ruang

Badan Penelitian
Badan Penelitian Loan IBRD no ; 8188-ID
Perencanaan Renovasi dan
Kabupaten dan Pengembangan Kontrak no 27 Febuari 06 Maret
46. Guest House Segunung Arsitektur Pengembangan 49.000.000
Bogor Pertanian Jakarta 298/PL.020/H.3.3/02/201 2017 2017
Balithi Pertanian Jakarta
Pusat 7 Tgl 27 Febuari 2017
Pusat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Konsultansi
Pembangunan Museum, Pemerintah Kota Pemerintah Kota SPK
08 07
Penyajian Dan Progran Kota Bandung Dinas Bandung Dinas 027/813/02/PPBJ/DISBU
47. Arsitektur 48.125.000 Novenber November
Kuratorial Materi Serta Bandung Kebudayaan Dan Kebudayaan Dan DPAR/2017 Tanggal 08
2017 2017
Implementasi Teknologi Parawisata Parawisata Novenber 2017
Pendukung

Perencanaan
Pembangunan Taman Jl. Siti Jenab
Pemerintah No.SPK : 08
Sauyunan Dan Tatanen Kabupaten No.31 Fax. 0263- 25 Oktober
48. Arsitektur Kabupaten Cianjur 77/SPK-Setda/X/2017 28.950.000 Desember
Pada Kegiatan Penataan Cianjur 261892 Cianjur 2017
Sekertariat Daerah Tanggal 25 Oktober 2017 2017
Bangunan Dan 43211
Lingkungan Pendopodo
I. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN SEJENIS PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai

Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah
Kabupaten Sorong Jl Sorong -
Kajian Teknis Kelayakan No. 23
Kabupaten Dinas Pekerjaan Klamono Komplek 27 Juni
1. Strukur Dan DED Gedung Arsitektur 050/547/KONT/PAD/2019 939.642.000 Desember
Sorong Umum Penataan Kantor Bupati Km 2019
Kantor Bupati Sorong Tanggal 27 Juni 2019 2019
Ruang Dan 24 Aimas
Pertanian

Jl. RE.
Pemeritah Daerah
Martadinata o.209 No SPMK : 027/1622- 20
DED Gebang Mekar Kabupaten Provinsi Jawa Barat 24 Juli
2. Arsitektur Telp. (022) Despar Tanggal 24 Juli 714.897.000 November
Kabupaten Cirebon Cirebon Dinas Pariwisata 2019
7273209-7103605 2019 2019
Dan Kebudayaan
Bandung

Pengadaan Konsultan
Kemeneterian
Perencana Pembangunan
Agama Republik Jl. Dr. AK Gani No. No : 027/2/PPK-
Gedung Kuliah 06 Febuari 06 April
3. Arsitektur IAIN Curup Indonesia Institut 01 Curup IAINCRP/02/2019 242.165.000
Pascasarjana (SBSN) IAIN 2019 2019
Agama Islam Negeri Bengkulu Tanggal 09 Febuari 2019
Curup Tahun Anggaran
Curup
2019

Jl. Trans
Perencanaan Institut Pemerintah Kalimantan KM No.
30
Pembangunan Gedung Kalimantan Dalam Negeri 11,5 Kec Sungai 027/07/SPK.KP/IPDN.28. 04 Febuari
4. Arsitektur 231.869.000 November
IPDN Kampus Kalimantan Barat Kampus Kalimantan Ambarawang Kab 2 Tanggal 04 Febuari 2019
2019
Barat Barat Kubu Raya 2019
Kalimantan Barat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah
Komplek
Kabupaten Bekasi
Pemerintahan No
Dinas Perumahan
Pembuatan DED TPU Kabupaten Kabupaten Bekasi 602.1/110/SPP/DISPERKI 18 Juni 16 Oktober
5. Arsitektur Rakyat Kawasan 237.160.000
Sirnajati Bekasi Desa Sukamahi MTAN-PTNH/2019 2019 2019
Permukiman Dan
Kecamatan Tanggal 18 Juni 2019
Pertanahan
Cikarang Pusat
Kabupaten Bekasi

Pemerintah
Komplek
Kabupaten Bekasi
Pemerintahan No 602.1/115/PPK-
Dinas Perumahan
Penyusunan DED TPU Kabupaten Kabupaten Bekasi PTNH/DISPERKIMTAN/VI 13 Agustus 10 Des
6. Arsitektur Rakyat Kawasan 233.804.000
Muarabakti Bekasi Desa Sukamahi II/2018 Tanggal 13 2018 2018
Permukiman Dan
Kecamatan Agustus 2018
Pertanahan
Cikarang Pusat
Kabupaten Bekasi

Pembuatan Dokumen Jl.Pasanggarahan

Pemerintah No.24.09/PPK/SP-
Konsultansi DED No. 3 Desa 24 23
Kabupaten Kabupaten DED.BK.PSDM/DPU/2018
7. Pembangunan Gedung Arsitektur Cimanggu 964.370.000 September Desember
Sukabumi Sukabumi Dinas Tanggal 24 September
Perkantoran BPKSDM Tlp.0266-434821 2018 2018
Pekerjaan Umum 2018
Kecamatan Cicantayan Pekanbaru

Pemerintah Kota Jl. Rumah Sakit

Detail Engineering(DED) Kota No.027/572/SP-DED/ 13
Tasikmalaya Rumah No.33 Telp. 0265- 16 Agustus
8. Gedung RSUD Arsitektur Tasikmalay RSUD/2018 Tanggal 16 489.417.000 Desember
Sakit Umum Daerah 331683 2018
dr.Soekardjo a Agustus 2018 2018
dr. Soekardjo Tasikmalaya
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl Jaya Wijaya
Pemerintah 30 30
Perencanaan Teknis Kab Pesisir Kampung Jawa KTR//05/Konsultansi/
9. Arsitektur Kabupaten Pesisir 485.010.000 November Desember
Mesjid Agung Krui Barat Kecamatan Pesisir CK/APBD-P/2018 Tanggal
Barat 2018 2018
Tengah

Jl Jaya Wijaya
Perencanaan Lansscape Pemerintah 30 29
Kab Pesisir Kampung Jawa KTR//01/Konsultansi/
10. Komplek Perkantoran Arsitektur Kabupaten Pesisir 601.872.000 November Desember
Barat Kecamatan Pesisir CK/APBD-P/2018 Tanggal
Pemda Barat 2018 2018
Tengah

Kementerian
Jl. Raya
Ketenaga Kerjaan
Tangkuban
Lembang RI Direktorat
Perahu KM.04 No.SPK.01/PPK-BLK-
Perencanaan Rehabilitasi Kab Jenderal Pembinaan 16 Januari 16 Maret
11. Arsitektur Cikole Lembang LBG/I/2018 Tanggal 16 284.988.000
Lingkungan BLK Lembang Bandung Pelatihan Dan 2018 2018
Kabupaten Januari 2018
Barat Produktifitas Balai
Bandung Barat
Latihan Kerja
40391
Lembang
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No.
Jasa Konsultansi Pemerintah Jl. Raya Soreang 07 21
Kab 027/03/KTR/SLRT/Dinsos
12. Perencanaan Gedung Arsitektur Kabupaten Bandung KM 17 Soreang 188.760.000 November Desember
Bandung /XI/2018 Tanggal 07
SLRT Dinas Sosial Bandung 2018 2018
November 2018

Pembangunan Gedung
Lantai 1 / Perencanaan Kantor Pertanahan
No
Pembangunan Gedung KAB. GARUT - 20 Februari 20 Mei
13. Arsitektur Kab Garut 02/SP.2-32.05/PRC/II/20 150.624.000
Lantai 1 (satu) Kantor Kementerian Agraria 2018 2018
18 tgl 20 Februari 2018
Pertanahan Kabupaten da
Garut

Pemerintah
Kabupaten
Jl. P.Geusan Ulun No.Kontrak 02/SP/PPK-
Penyusunan DED Sumedang Dinas
Kabupaten No.36 Telp 0261- DED-JTGD/Disparbudpor 25 Juni 07 Sept
14. Kawasan Wisata Waduk Arsitektur Pariwisata, 158.897.000
Sumedang 203320 a/2018 Tanggal 25 Juni 2018 2018
Jatigede Kebuadayaan
Sumedang 2018
Kepemudaan Dan
Olah Raga
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DINAS PERUMAHAN
DAN PERMUKIMAN
KOTA TANGERANG No Kontral 640/124.8- 22 Juli 23 Oktober
15. Perencanaan Sport Center Arsitektur Tangerang 146.630.000
- Pemerintah Bang.Perkim/2018 2018 2018
Daerah Kota
Tangerang

Perencanaan KANTOR
No Kontrak
Pembangunan Gedung KEMENTERIAN
2292/Kk.10.13/KS.01.7/0 16 Mei
16. Balai Nikah dan Manasik Arsitektur Subang AGAMA KAB. 94.430.000 16juli 2018
5/2018 Tanggal 16 Mei 2018
Haji KUA Kecamatan 3 SUBANG (416667) -
2018
Lokasi Kementerian Agama

Pemerintah No Kontrak
Kabupaten Cianjur Jl Adi Sucipta No. 600/08/SPK/PL-
Jasa Konsultan Perencana Kabupaten 08 Januari 08 Febuari
17. Arsitektur Dinas Pekerjaan 2 Tlp (0263) Knsltn.prcn/Pemb.Jln/PU 49.291.000
Paket 8 Cianjur 2018 2018
Umum Dan 263198 Cianjur PR 2018 Tanggal 08
Penataan Ruang Januari 2018
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DINAS PARIWISATA
Review perencanaan DAN KEBUDAYAAN
Kabupaten 15/SPK/PPK-PIP/ 18 Agustus
18. pembangunan gedung Arsitektur - Pemerintah 93.555.000 17 Mei 018
Bandung DISPARBUD/V/2018 2018
PIP Daerah Kabupaten
Bandung

Kementerian Agama
Republik Indonesia No.SPK
Perencanaan Site Plan Jalan Jl A.H Nasution
Universitas Islam 2.9/Un.06/II.4/KS.01.7/0 22 Maret 20 April
19. Kampus III UIN Sunan Arsitektur Cileunyi No,106 Cibiru 49.201.000
Negeri Sunan 3/2018 Tanggal 22 Maret 2018 2018
Gunung Djati II Bandung Bandung Bandung
Gunung Djati 2018
Bandung

Kepolisian Negara
Perencanaan
Republik Indonesia No.SPK/JK.Perenc-11/
Pemb/Renovasi RSB Bid Dokkes Polda 28 Maret 26 April
20. Arsitektur Cianjur Daerah Jawa Barat III/2018/PPK Tanggal 28 48.020.000
Cianjur Tahap III TA. Jawa Barat 2018 2018
Bidang Kedokteran Maret 2018
2018
Dan Kesehatan
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah Kota JL. Dipenogoro

Perencanaan Bandung Sekretariat No. 22 Bandung No.SPK011/109.20.02.14
Pemeliharaan Dan Daerah Biro Umum Tlp. /SPK.08/Konsultansi- 07 Maret 14 Maret
21. Arsitektur Bandung 15.470.000
Perbaikan Lapangan Bagian Rumah 022.423448,4233 UD/2018 Tanggal 07 2018 2018
Gasibu Tangga, TU dan 347,423330963 Maret 2018
Kepegawaian Bandung 40115

Pemerintah Kota
Masterplan dan ded alun 12
Kabupaten Mentawai Dinas Kabupaten 10/KTR-PPK/ 12 Mei
22. alun Kabupaten Arsitektur 350.000.000 September
Mentawai Perumahan dan Mentawai DED.Perkim/V/2017 2017
Kepulauan Mentawai 2019
Permukiman

Pemerintah Kota
Perencanaan DED Jl Kawaluyaan No. 027/220.1/02.4/PPK- 18
Kota Bandung Dinas 20 Oktober
23. Gedung Kantor UPT Arsitektur No.2 Telp 022- AH/Disdagin/X/2017 336.149.000 Desember
Bandung Perdagangan Dan 2017
Metrologi Legal 7308358 Bandung Tanggal 20 Oktober 2017 2017
Perindustrian
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Perencanaan Pemerintah Daerah Jl. Kawaluyaan No.602.1/

Kab 28
Pembangunan Rusunawa Provinsi Jawa Barat Indah No. 4 SP_RusunKBB/ 28 April
24. Arsitektur Bandung 357.222.000 November
Di Kabupaten Bandung Dinas Perumahan Bandung Tlp. 022- 02/22.88/Perum/2017 2017
Barat 2017
Barat Dan Permukiman 7319782 Tanggal 27 April 2017

Penyusunan Grand Desain Jl. Letnan Harun

Kabupaten Pemerintah Kota 20
Penataan dan No.1 Tlp. 0265- SPK : 500/44/EK/2017 24 Mei
25. Arsitektur Tasikmalay Tasikmalaya 336.325.000 September
Pemberdayaan PKL Kota 332865 Tgl 24 Mei 2017 2017
a Sekretariat Daerah 2017
Tasikmalaya Tasikmlaya

Kementerian
Lingkungan Hiup
Revievw Perecanaan Dan Kehutanan Jl Gede Bage
No.;
Pembangunan Sarana Direktorat Jenderal Selatan Np.117
SPK.21/K.1/PPK.1/DIPA- 05 Maret 03 April
26. Prasarana Wisata Lingkup Arsitektur Jawa Barat Konservasi SDA dan Rancabalong 280.702.000
29/3/2018 Tanggal 05 2018 2018
Balai Besar KSDA Jawa Ekosistem Balai Gedebage tlp.022-
Maret 2018
Barat Besar Konservasi 7567715 Bandung
Sumber Daya Alam
Jawa Barat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. DR. Setiabudhi

Kementerian
DED Renovasi Dapur No.186 Bandung No.009/KONT/STTPB/
Pariwisata Sekolah 02 Agustus 30 Oktober
27. Praktek Sekolah Tinggi Arsitektur Bandung 40141 Tlp. 022 08/2017 Tanggal 02 285.000.000
Tinggi Pariwisata 2017 2017
Pariwisata Bandung 2010456 Fax. 022 Agustus 2017
Bandung
2012097

Komplek
Pemerintah
Perkantoran
Kabupaten Bekasi
Pemerintahan No.6032.3/D240-33/
Pembuatan DED SDN Kec.Kedun Dinas Pekerjaan 06 Juli 03 Oktober
28. Arsitektur Kabupaten Bekasi SPP/BGN/DPUPR/2017 276.564.000
Kedungwaringin 02 gwaaringin Umum Dan 2017 2017
Desa Sukamhi Tanggal 06 Juli 2017
Penataan Ruang
Kecamatan
Kabupaten Bekasi
Cikarang Pusat

Kementerian
Lingkungan Hidup
Dan Kehutanan Jl Gede Bage
No. Kontrak
Penyusunan DED Dan FS Direktorat Jenderal Selatan Np.117 02
PK.349/K.1/PPK.1/DIPA2 04 Oktober
29. Rencana Bangunan Arsitektur Bandung Konservasi SDA dan Rancabalong 148.142.000 November
9/10/2017 Tanggal 04 2017
Tahun 2018 Ekosistem Balai Gedebage tlp.022- 2017
Oktober 2017
Besar Konservasi 7567715 Bandung
Sumber Daya Alam
Jawa Barat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah Kota
027/003/PPK-RBC/
Perencanaan (DED) Kota Bandung Dinas Jl. Jend A.Yani No 18 April 16 Juni
30. Arsitektur Disbudpar/2017 Tanggal 246.144.000
Rumah Budaya Cibiru Bandung Kebudayaan Dan 277 Bandung 2017 2017
18 April 2017
Parawisata

Badan Pertanahan
Perencanaan Gedung Nasional Kantor Jl.Veteran
Kabupaten 32/SPK/IV/2017 Tanggal 28 April 27 Mei
31. Kantor Pertanahan Arsitektur Pertanahan No.0264-201105 142.620.000
Purwakarta 28 April 2017 2017 2017
Kabupaten Purwakarta Kabupaten Purwakarta
Purwakarta

Pemerintah
No SPK.75/600-
Kabupaten Cianjur 01 15
Review DED Rest Area Kabupaten Jl.Ali Sucipta No.2 BG,PUPR/SPK/XI/2017
32. Arsitektur Dinas Pekerjaan 49.467.000 November Desember
Haurwangi Cianjur Tlp. 0263-283196 Tanggal 01 November
Umum Dan 2017 2017
2017
Penataan Ruang
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penyusunan Rencana Pemerintah Daerah

Dapur Bersih Graha Provinsi Jawa Barat
Jl Raya Cinunuk SPK :
Perhubungan Gapura Dinas Perhubungan
KM 16,5 Telp. 602.21/110.44/02/V/SPK/ 05 Mei 05 Juni
33. BPPLASDP,Gedung Arsitektur Bandung Balai Pengelolaan 48.630.000
022-87827404 JK.PRC-ASDP/2017 2017 2017
Komersil Kebun Coklat Angkutan Sungai
Bandung Tanggal 05 Mei 2017
Dan Jalan Masuk Gudang Danau Dan
Penyimpanan Penyebrangan

Pemerintah
DED Pembangunan SPK No. 22
Kabupaten Kabupaten Jl.Purwakarta No. 15 Maret
34. Gedung Kantor BLH Arsitektur 027/81/SPK/PGK-BLH/XI/ 124.492.000 November
Purwakarta Purwakarta Badan 11 A Purwakaerta 2017
Kabupaten Purwakarta 2016 2016
Lingkungan Hidup

Badan Pertanahan
Perencanaan Nasional RI Kantor Jl. RE Martadinata
Kabupaten
Pembangunan Gedung Pertanahan No,222 Tlp. 0265- 02/PRC.2-32.06/III/2016 24 Maret 24 Mei
35. Arsitektur Tasikmalay 123.284.000
Kantor Pertanahan Kabupaten 330915 Tanggal 24 Maret 2016 2016 2016
a
Kabupaten Tasikmalaya Tasikmalaya Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah
Kec Jl Adi Sucipta No. SPK :
Kabupaten Cianjur 01 15
Reviev DED Rest Area Haurwangi 2 Tlp (0263) 75/600-BG.PUPR/SPK/XI/
36. Arsitektur Dinas Pekerjaan 49.467.000 November Desember
Haurwangi Kabupaten 283198 Cianjur 2017 Tanggal 1
Umum Dan 2017 2017
Cianjur 43213 Nopember 2017
Penataan Ruang

Pemerintah
Jl Adi Sucipta No.
Kabupaten Cianjur No.SPK 09/600-
DED Gedung Workshop Kabupaten 2 Tlp (0263) 15 Maret 28 April
37. Arsitektur Dinas Pekerjaan BG.PUPR/SPK/III/2017 49.115.000
Dinas PUPR Cianjur 283198 Cianjur 2017 2017
Umum Dan Tanggal 15 Maret 2017
43213
Penataan Ruang

Badan Penelitian
Badan Penelitian Loan IBRD no ; 8188-ID
Perencanaan Renovasi dan
Kabupaten dan Pengembangan Kontrak no 27 Febuari 06 Maret
38. Guest House Segunung Arsitektur Pengembangan 49.000.000
Bogor Pertanian Jakarta 298/PL.020/H.3.3/02/201 2017 2017
Balithi Pertanian Jakarta
Pusat 7 Tgl 27 Febuari 2017
Pusat
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Konsultansi
Pembangunan Museum, Pemerintah Kota Pemerintah Kota SPK
08 07
Penyajian Dan Progran Kota Bandung Dinas Bandung Dinas 027/813/02/PPBJ/DISBU
39. Arsitektur 48.125.000 Novenber November
Kuratorial Materi Serta Bandung Kebudayaan Dan Kebudayaan Dan DPAR/2017 Tanggal 08
2017 2017
Implementasi Teknologi Parawisata Parawisata Novenber 2017
Pendukung

Perencanaan
Pembangunan Taman Jl. Siti Jenab
Pemerintah No.SPK : 08
Sauyunan Dan Tatanen Kabupaten No.31 Fax. 0263- 25 Oktober
40. Arsitektur Kabupaten Cianjur 77/SPK-Setda/X/2017 28.950.000 Desember
Pada Kegiatan Penataan Cianjur 261892 Cianjur 2017
Sekertariat Daerah Tanggal 25 Oktober 2017 2017
Bangunan Dan 43211
Lingkungan Pendopodo

Penyusunan Masterplan Direktorat Jenderal

Kepulauan Jl. Patimura No 20 HK.02.03/03/PPK-06V/ 11 April 7 Oktober
41. Pengembangan Kab Arsitektur Ciptakarya 647.500.000
Seribu Jakarta Selatan DIT.CKI/III/2016 2016 2016
Kepulauan Seribu Kementerian PUPR
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. KS Tuban 027/SP.PPK-

Perencanaan Rehabiltasi Dinas Tata Ruang
Kabupaten No.16 Subang Perenc.Polre/Bid.Kim/ 04 April 02 Juni
42. Gedung POLRES Arsitektur Permukiman dan 104.901.500
Subang Telp. 0260- 2016 Tanggal 04 April 2016 2016
Kabupaten Subang Kebersihan
411791 2016

Perencanaan Dalam
Pemerintah Provinsi Jl. Kawaluyaan 602.1/06/SP/31.65/
Rangka Penyesuaian 16 30
Kabupaten Jawa Barat Dinas Indah No. 4 PRPPMJBG/PERKIM/XI/
43. Design Pembangunan Arsitektur 133.680.000 Npvember Desember
Garut Permukiman Dan Bandung Tlp. 022- 2015 Tanggal 16
Masjid Jawa Barat Di 2015 2015
Perumahan 7319782 November 2015
Kabupaten Garut

Penyusunan Masterplan Dinas Tata Ruang

Kota Jln. Marah Adin
(Rencana Induk dan Kebersihan 650/020/BID.KP.DTRK- 19 Juni 15 Oktober
44. Arsitektur Payakumbu No, 1 170.838.000
Persampahan) Kota Pemeintah Kota PYK/VI-2014 2014 2014
h Payakumbuh
Payakumbuh Payakumbuh
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ratu Plaza Office

Pembuatan Interior dan
Bandung Tower, 30th Floor
Furniture Wallstreet PT. Efficient English PO#10700006 Tanggal 01 Januari 02 Mei
45. Arsitektur Paris Van Jl. Jend. Sudirman 2.571.791.638
English Course Paris Van Service 01 Januari 2014 2014 2014
Java Kav. 25 Jakarta
Java Bandung
10270

Jl. Veteran No.17-

Perencanaan Rehabiltasi Kementrian 18,Jakarta 10110 Perj-14/Setneg/UM/Bang-
02 Juni 01 Juli
46. Paviliun Yudistira Istana Arsitektur Jawa Barat Sekretariat Negara Tlp. 021-3845627, PU/05/2014 tanggal 30 100,000,000
2014 2014
Cipanas Jawa Barat Republik indonesia 3442327 Jakarta Mei 2014
Pusat

Pemerintah
Perencanaan Renovasi
Kabupaten Jl. Jendral 602.1/03/EPROC-
Bedah Central Lantai 2 Kabupaten 18 Juli 16 Agustus
47. Arsitektur Kuningan Badan Sudirman No.68 KONSL/RSUD/VII/2014 144.178.000
untuk ASKESKIN di RSUD Kuningan 2014 2014
Rumah Sakit Umum Tlp.0232-871885 Tanggal 18 Juli 2014
(BP)
Daerah 45
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. Tegar Beriman

Perencanaan DED
Pemerintah Lantai II Gedung 027/046/
Pembangunan 18
Kabupaten Kabupaten Bogor SETDA Kabupaten DED_RBUNGUR/ 20 Juli
48. Gelanggang Olah Raga Arsitektur 193.605.000 Okotober
Bogor Dinas Pemuda dan Bogor Tlp. 021- SARPRAS-DISPORA/2014 2014
Masyarakat Kecamatan 2014
Olah Raga 875428-875429 Tanggal 12 Juni 2014
Rancabungur
Cibinong 16914

Jl.Kawaluyaan
Pemerintah Provinsi
Penyusunan DED Indah No.4 16
Kabupaten Jawa Barat Dinas 641/439.B/VIII/Jakon 19 Agustus
49. Pengembangan Mesjid Arsitektur Telp.7319782- 130.700.000 Nopember
Bandung Permukiman Dan Tanggal 18 Agustus 2014 2014
Raya Jawa Barat 7319735 Bandung 2014
Perumahan
40286

Pemerintah Komplek
Kajian Masterplan Kerja
Kabupaten Bandung Perkantoran 646/4/CKTR/KONTRAK- 13
Sama Infrastruktur 17 Juli
50. Arsitektur Kab. Siak Siak Dinas Cipta Pemda - Tanjung SP/15-JK/2013 Tanggal 605,550,000 Desember
Daerah Siak Kecamatan 2013
Karya dan Tata Agung Siak Sri 17 Juli 2013 2013
Siak
Ruang Indrapura
 Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
Ringkasan Komitmen Menurut
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat dan BA Serah
Nama Nomor dan Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemerintah
Jl. Raya Batujajar
Perencanaan Kab. Kabupaten Bandung 027/01/SS/D/UPT-RPH/
KM. 3,5 14 Mei 27 Juni
51. Pembangunan Gedung Arsitektur Bandung Barat Dinas Naskah/2013 Tanggal 14 171.314.000
Padalarang Kab. 2013 2013
RPH Barat Perternakan dan Mei 2013
Bandung Barat
Perikanan

Penyusunan Rencana
Pemerintah Jl. Prof.Moch
Pembangunan dan
Kabupaten Cianjur Yamin No. 131 600/083-SP/PPK-ABS/ 10
Pengembangan 13 Agustus
52. Arsitektur Kab Cianjur Dinas Tata Ruang Telp. 0263 Distarkim Tanggal 09 300.091.000 Desember
Perumahan dan Kawasan 2012
Dan Permukiman 264010 Cianjur Agustus 2012 2012
Permukiman (RP2D)
Kabupaten Cianjur 43213
Kabupaten Cianjur
 J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN.

Klasifikasi/ Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Kontrak Total Progres
Sub Komitmen
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Klasifikasi Alamat/ No/
Nama Nilai No/ Tanggal Total Nilai
Pekerjaan Telepon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA PEKERJAAN

K. KUALIFIKASI KEUANGAN

Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir

Nomor :-
Tanggal : 13 April 2020
Nama Auditor :-
Kekayaan Bersih : 7.861.938.441,56
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandung, 15 Juni 2021

PT. Gumilang Sajati

Materai

aterai

Handi Burhanudin, SE
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Handi Burhanudin, SE

Jabatan : Direktur Utama.
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Gumilang Sajati.
Alamat : Jln. Cikutra No. 157 Kav.2 Komplek Citra Green Garden
Bandung 40124
Telepon/Fax : (022) 7107296 – Fax (022) 7107296
E-mail : gumilangsajati@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa kami yang tersebut diatas :

a. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan dan tidak dinyatakan pailit atau tidak
sedang dihentikan kegiatan usaha dan tidak sedang menjalani sanksi pidana.
b. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar atau daftar hitam.
c. Sanggup menyediakan Fasilitas dan Peralatan Serta Personil.
d. Semua dokumen yang diberikan adalah benar/tidak dipalsukan dan jika terbukti
tidak benar/dipalsukan maka akan diproses sesuai dengan peraturan yang berlaku.
e. Menjaga kerahasiaan terhadap hasil pekerjaan.

dan apabila di kemudian hari terjadi kekeliruan dengan surat pernyataan ini, kami
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Bandung, 15 Juni 2021

PT. Gumilang Sajati

aterai

Handi Burhanudin, SE
Direktur Utama