SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ATAS INVENSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ......................................................Kode Pos

2. Nama : .........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................Kode Pos

3. Nama : .........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................Kode Pos

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para inventor yang bertanda tangan di bawah ini, selaku para inventor dari invensi yang berjudul:

....................................................................JUDUL PATEN..............................................................
.............................................................................................................................................................
dan untuk selanjutnya disebut sebagai PARA INVENTOR

Bersama ini menyatakan mengalihkan hak sebagai pemohon pengajuan paten atas invensi tersebut di atas kepada:
Nama : UNIVERSITAS DIPONEGORO
Alamat : Jl. Prof. Soedarto, SH, Tembalang, Semarang 50275
Dalam hal ini, sesuai dengan kewenangan diwakili oleh Prof. Dr. Yos Johan Utama, SH. M.Hum. selaku Rektor Universitas Diponegoro.

Demikian surat pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Semarang, Tanggal Bulan Tahun

UNTUK DAN ATAS NAMA Inventor,

Universitas Diponegoro, 1. Nama inventor 1

Prof. Dr. Yos Johan Utama, SH., M.Hum. 2. Nama

Materai 10.000 inventor 2
Rektor Universitas Diponegoro 3. Nama inventor 3, dst