PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DULUKAPA
Jln .Trans Sulawesi, Desa Deme Satu Kec. Sumalata Timur
Kab. Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, Kode Pos 96515
e-mail :puskesmas.dulukapa@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPTK SKPD

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Nurhidayah Safitri Saleh, S.Farm., Apt

NIP : 19940317 202202 2 001

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tkt I / IIIB

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Sehubungan dengan Permohonan Pencairan Dana sebesar Rp. 2.400.000 (Dua Juta Empat
Ratus Ribu Rupiah), Untuk Pembayaran Belanja Transport Petugas Perjalanan Dinas Tetap
(Perjalanan Dinas Dalam Daerah) Aktivitas Survey Kusta (DAK Non Fisik) di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Dulukapa Bulan Juni Tahun 2023, Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Siswa, Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas pengajuan ini (sebagaimana terlampir) telah
lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, serta bersedia
bertanggungjawab penuh atas dokumen tersebut. Jika di kemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

PPTK UPTD PUSKESMAS DULUKAPA

Nurhidayah Safitri Saleh, S.Farm., Apt

NIP. 19940317 202202 2 001