Kalumpang, 07 November 2022

Kepada
Yth. Bupati Mamuju
Di
Mamuju

Memperhatikan Pengumuman Bupati Mamuju Nomor : 813/2661/X/2022

tertanggal 31 Oktober 2022 tentang Penerimaan Calon Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mamuju Tahun 2022, dengan hormat saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HARAFIK,Amd.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumua,12 Juni 1983
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat Lengkap : Dusun Sumua Desa Kalumpang Kecamatan Kalumpang
No. Telp. / HP : 082199903531
E-mail : harafikrafik0@gmail.com

menyampaikan permohonan kepada Ibu Bupati kiranya dapat dipertimbangkan untuk

mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan
Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mamuju Tahun
Anggaran 2022, untuk jenis Jabatan :

Nama Jabatan : Terampil Perawat

Kualifikasi Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Kalumpang

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Bupati, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas
persyaratan yang telah saya unggah pada portal SSCASN di , antara lain :

1. Pasfoto formal terbaru menghadap kedepan ukuran 4 x 6 cm berlatar belakang

berwarna merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan
perekaman kependudukan dari Dinas DUKCAPIL yang masih berlaku pada saat
pelamaran;
3. Scan asli Ijazah yang dipersyaratkan;
4. Scan asli Daftar Nilai/Transkrip Nilai Ijasah yang dipersyaratkan;
5. Scan asli STR yang masih berlaku;
6. Scan SK Penugasan dan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan berkinerja baik;
7. Scan surat pernyataan.

Besar harapan saya, Ibu Bupati dapat mempertimbangkan lamaran ini dan atas
perkenaannya disampaikan terima kasih.

Pelamar,

HARAFIK,Amd.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARAFIK,Amd.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumua,12 Juni 1983
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat Lengkap : Dusun Sumua Desa Kalumpang Kecamatan
Kalumpang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan tugas pada Puskesmas
Kalumpang sebagai Terampil Perawat dan tidak akan mengajukan permohonan pindah
tugas terhitung mulai diangkat sebagai Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
dan/atau selama masa perjanjian kerja sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mamuju. Apabila saya mengajukan
permohonan pindah unit kerja maka saya bersedia diberhentikan sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Instansi Pemerintah Kabupaten Mamuju.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kalumpang, 07 November 2022

Pelamar,

HARAFIK,Amd.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARAFIK,Amd.Kep
Tempat dan tangal lahir : Sumua,12 Juni 1983
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sumua Desa Kalumpang Kecamatan
Kalumpang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kalumpang, 07 November 2022

HARAFIK,Amd.Kep
RASD