Anda di halaman 1dari 4
& BPS Kesehatan aarp ams Sse 03090501 - PKM TALANG. ‘No Kunjungan: 030905010323000837 Nomor Rekam Meds Tanga Labir osmosi1984 [Nomor Kartu Peseta ‘9000273801285 Umur 28 tahun 10 butan 1 nm +302074505840007 Tanggal Pelayanan = 16/03/2023 Nama ean Jenis Pelayanan Rup. Jones Kelorn Pereerpuan Aomat JORONG BALAI OU Nomor HP ont 374541312 Pelayanan: 1) Pelayanan KB PPasien /Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan ur biaya serta memberkan perselujvan kepada BPS Kesehatan untuk menggunakan informasi meds yang err di stalus Kesehatan pasien sebagai salah ‘alu syarat pengajuan kisim pelayanan program JKN, Pasien | Keluarga eMIDA No telp yang dapat shubung 2910/2023 11:06:52 BPIS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer enenranee eae (03090501 - PKM TALANG: aenttes Pasian Mo Konjungan ovanasetor23es00817 ewe Soka Mss Teraoet abe ownnivone nn ‘serasse4o Togs Petnyanan vena Femi sere tay eure Vuh pasion sant dota be FRTP: srt > nie tee = jaca! cen) oe ene ine oe Se Nomen oat ng Resp Rate 20.00 iment Heart Rate 80.00 form Totnes: ono —

Anda mungkin juga menyukai