& BPS Kesehatan
aarp ams Sse 03090501 - PKM TALANG.
‘No Kunjungan: 030905010323000837
Nomor Rekam Meds Tanga Labir osmosi1984
[Nomor Kartu Peseta ‘9000273801285 Umur 28 tahun 10 butan 1
nm +302074505840007 Tanggal Pelayanan = 16/03/2023
Nama ean Jenis Pelayanan Rup.
Jones Kelorn Pereerpuan Aomat JORONG BALAI OU
Nomor HP ont 374541312
Pelayanan:
1) Pelayanan KB
PPasien /Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan ur biaya serta memberkan
perselujvan kepada BPS Kesehatan untuk menggunakan informasi meds yang err di stalus Kesehatan pasien sebagai salah
‘alu syarat pengajuan kisim pelayanan program JKN,
Pasien | Keluarga
eMIDA
No telp yang dapat shubung
2910/2023 11:06:52BPIS Kesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer
enenranee eae (03090501 - PKM TALANG:
aenttes Pasian Mo Konjungan ovanasetor23es00817
ewe Soka Mss Teraoet abe ownnivone
nn ‘serasse4o Togs Petnyanan vena
Femi sere tay eure
Vuh pasion sant dota be FRTP: srt >
nie tee =
jaca! cen) oe ene ine oe
Se Nomen oat ng
Resp Rate 20.00 iment Heart Rate 80.00 form Totnes: ono
—