SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………

MENYATAKAN BERSEDIA MEMBERIKAN IZIN KEPADA ANAK SAYA YANG BERNAMA :

NAMA : ………………………………………………
KELAS : ………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………

UNTUK MENGIKUTI PESTA SIAGA YANG AKAN DILAKSANAKAN SELAMA 1 HARIPADA TANGGAL 16
SEPTEMBER 2023 JAM 08.00 S/D SELESAI DI PUNCAK PATO.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

15 SEPTEMBER 2023
YANG MEMBUAT PENYATAAN, ORANG TUA/WALI

(..................................................)