RUMAH SAKIT UMUM RAHMAD HIDAYAH

Jl. Limau Manis, Pasar XIII No. 61, Desa Limau Manis Kec. Tanjung Morawa,
Kabupaten Deli Serdang Telp: (061) 7942950
Email: rs.rhtjm@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN LEPAS PERAWATAN

PASIEN UMUM / PASIEN BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

No Rekam Medis : 007928
Nomor KTP / BPJS : 1207025003870001
Nama : YUSNIDAR
Tempat & Tgl Lahir : W o n o s a r i / 10-03-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : DusunVIII Wonosari
Diagnosa : Moderate Pre-Eclampsia

Hubungan dengan Pasien : Diri sendiri

Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai dirawat di RSU RAHMAD HIDAYAH
selama (3) hari, mulai dari tanggal 03 MARET 2023 s/d 06 MARET 2023 di Kamar Buayan IV.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui 06 MARET 2023 Yang

Dokter Yang Merawat Membuat Keterangan
Pasien/Peserta

(dr. ROBERT RAHYUAN SIMAMORA, Sp. OG) (YUSNIDAR)