ASOSIASI PSSI KOTA KEDIRI

ASKOT SUPER LEAGUE

SEKRETARIAT JL. HAYAM WURUK NO. 79 KEDIRI

FORMULIR B - 1
DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF
LIGA ASKOT SUPER LEAGUE (ASL) 2023
U-13 TAHUN
NAMA SSB / AKADEMI : MANDALA MACAN KUMBANG

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NPG TGL LAHIR ASAL SSB/AKADEMI TERAKHIR

(SESUAI KARTU IDENTITAS) (SURAT PINDAH / KELUAR DILAMPIRKAN)

1 DAMAR NABHAN RAMDHANI 5 16-08-2010

2 ILHAM TEGAR PUTRA PRATAMA 99 15-11-2010
3 MOCH.ALIEF BUDI CAHYO 22 03-11-2010
4 MUHAMAD DAVA FADILLA 12 02-04-2010
MUHAMMAD SYAHRUL 25
5 16-08-2010
RAMADHANI
WISNU PRATAMA SYAUKUN 1
6 30-12-2010
NI’AM
AHMAD NURRAIHAN FATHIN 29
7 07-06-2011
PRATAMA
8 AHMAD YUNUS SYAIFULLOH 23 29-01-2011
9 KAMAL AZIZ MUBAROQ 8 17-05-2011
Muhammad Alfiansyah Putra 18
10 08-04-2010
Sulianto
11 Muhammad Arfa Nabil Fahsa 17 07-09-2011
12 MUHAMMAD AZIZAN ZAKARIA 27 23-04-2010
13 Bima Aninditya Pratama 9 26-08-2010
14 ARDIKA DANIS ANDRIANA 19 16-04-2010
15 Danish Danial Herya Laksana 21 09-06-2010
16 ANDRIAN DAVA FEBRIANTO 3 07-02-2011
17 DIKA FIRENDI SYAHPUTRA 6 08-11-2010
18 FAKHRY ADHA HERMANSYAH 2 21-11-2010
19 Nafildza Oviano Hanizar 7 15-04-2010
Rangga Alditya Chrisnanda 14
20 03-08-2010
Darmawan
21 Zhamil Al’Braro Eka Siswoyo 10 01-01-2011

TEMPAT &
Catatan : KEDIRI,
TANGGAL
 Jumlah Minimal 10 Pemain TANDA
TANGAN
 Jumlah Maksimal 20 Pemain DAN
STEMPEL
 Pemain NPG : Nomor Punggung Pemain
KLUB
MANAJER TIM