ASOSIASI PSSI KOTA KEDIRI

ASKOT SUPER LEAGUE

SEKRETARIAT JL. HAYAM WURUK NO. 79 KEDIRI

FORMULIR B - 1
DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF
LIGA ASKOT SUPER LEAGUE (ASL) 2023
U-15 TAHUN
NAMA SSB / AKADEMI : MANDALA MACAN KUMBANG

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NPG TGL LAHIR ASAL SSB/AKADEMI TERAKHIR

(SESUAI KARTU IDENTITAS) (SURAT PINDAH / KELUAR DILAMPIRKAN)

1 Adhimas Sultan Fahrezi 6 03-10-2008

2 Anawiya Elsya Arya Putra 23 03-07-2009
3 Chicco Jansen Bintang Ramadhan 18 14-09-2008
4 Dimas Agil Pamungkas 16 01-12-2009
5 Mohammad Eko Prabowo 8 28-06-2009
6 Faldyno Aktama Chrisdiawan 32 01-07-2009
7 Gathan Fajrul Haq El Fransisco 24 07-10-2008
8 Hikam Maulana Zakaria 19 22-07-2008
9 Irsyad Arisandi Syaputra 2 28-05-2008
10 Abdul Jabbar Alchaqqi 12 21-02-2008
11 Moh. Ja’far As Shodiq 3 07-02-2008
12 Lucky Fortuna 21 21-05-2009
13 Moch. Mizbahqul Ngiza 17 27-08-2009
14 Narendra Erga Al Farizi 22 23-10-2009
15 Palacio Keza Rafi Nafael 7 25-12-2008
16 Fawas Sakhi Wirastya 9 22-05-2008
17 Satria Utama Putra 5 03-05-2008
18 Muhammad Satrio Maulana 99 13-03-2009
19 Tio Nova Christianto 01 09-12-2008
20 Vennorya Bima Hafizdhta 11 21-01-2008
21 Muhammad Wildan Febiansya 15 13-02-2008
22 Ilyas Zaidan Zidna Fann 10 17-08-2008
23 Nugroho Adi Septian 28 22-11-2009
24 Syafan Putra Prasetya 26 13-07-2009

TEMPAT &
Catatan : KEDIRI,
TANGGAL
 Jumlah Minimal 10 Pemain TANDA
TANGAN
 Jumlah Maksimal 20 Pemain DAN
STEMPEL
 Pemain NPG : Nomor Punggung Pemain
KLUB
MANAJER TIM