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COMENTARIOS CLNICOS

Valoracin diagnstica del paciente con sndrome febril tras viaje a los trpicos
R. Lpez-Vlez
Unidad de Medicina Tropical y Parasitologa Clnica. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

Los viajes al trpico Fiebre y viajes guardan una estrecha relacin en la actualidad: fiebre por viajar a los trpicos y viajeros que desde los trpicos regresan con fiebre. Durante el ao 1998 se produjeron ms de 635 millones de viajes internacionales y se espera una cifra mucho mayor para el decenio venidero. Los viajeros eligen cada vez con ms frecuencia pases ubicados en los trpicos y subtrpicos (10 de esos pases se encuentran entre los 40 destinos preferidos). De hecho, frica sufri en 1998 la mayor expansin porcentual de turismo, con un incremento del 6,4% respecto al ao anterior y un aumento del 44% en el perodo 1993-1997. Los espaoles tambin muestran esta tendencia viajera hacia los trpicos, ya que el 9% (unos 950.000) de los 12-13 millones que salen al extranjero cada ao lo hacen hacia zonas tropicales: 506.000 a Amrica Central-Caribe y Sur, 280.000 a frica (30.000 al frica subsahariana) y 165.000 a Asia y Pacfico.1. Este incremento viajero aumenta el riesgo de enfermar. Se ha estimado que por cada 100.000 viajeros y mes a los trpicos, 50.000 tendrn algn problema de salud, 8.000 se encontrarn lo suficientemente enfermos como para consultar a un mdico durante el viaje, 5.000 pasarn algn da del viaje encamados a causa de enfermedad, 1.100 sufrirn algn grado de incapacidad durante o despus del viaje, 300 sern hospitalizados durante el viaje o al regreso, 50 sern evacuados o repatriados y 1 fallecer.2. Causas de fiebre Aunque las enfermedades infecciosas representan slo un 2%-3% de las causas de muerte durante un viaje, son la primera causa de morbilidad, y a diferencia de las enfermedades cardiovasculares y accidentes (que son las principales causas de mortalidad) son de fcil prevencin y tratamiento. La incidencia de las distintas enfermedades infecciosas durante 1 mes de viaje a los trpicos se ha estimado como sigue: 30%-80% de diarrea del viajero, 2%-3% de malaria (sin profilaxis a frica occidental), 1%-2% de infecciones del tracto respiratorio, 0,3% de hepatiCorrespondencia: R. Lpez-Vlez. Medicina Tropical y Parasitologa Clnica. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Apartado 31057. 28034 Madrid. E-mail: rlopezvelez@hrc.insalud.es. Aceptado para su publicacin el 7 de junio de 2000.

tis A, 0,2% de enfermedades de transmisin sexual, 0,1%-0,2% sufrirn mordeduras de animales potencialmente rabiosos, 0,1% de hepatitis B (expatriados), 0,002%-0,003% de fiebre tifoidea, 0,001% de infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y 0,0001% de clera o meningitis meningoccica.3,4. Debido a la heterogeneidad de los datos disponibles (dependiendo de si las estadsticas se realizan a travs de encuestas, o en clnicas locales, o de compaas de repatriacin, o en Unidades de Medicina Tropical occidentales) es difcil conocer con exactitud las causas de fiebre durante un viaje internacional. El sndrome febril afecta al 15%-20% de los viajeros y es un cajn de sastre en el que se incluyen muchas patologas, con frecuencias variables (por ejemplo, la malaria oscila entre 6%-66%) dependiendo de si en la Unidad del Viajero se atiende a cualquier consulta (entonces predominan las viriasis) o slo a aquellos viajeros previamente filtrados por Atencin Primaria (entonces aumentan los casos de malaria). Los estudios realizados en Unidades de Medicina del Viajero occidentales se enfocan fundamentalmente hacia las enfermedades infecciosas graves como malaria, hepatitis, arboviriasis, etc., y carecen de una visin globalizadora: a) en un estudio alemn que analiz 17.042 viajeros.5, la fiebre afect al 19% (6% malaria); b) en otro estudio francs que analiz a 926 viajeros.6, la fiebre afect al 43% de ellos (66% con malaria); c) en otro estudio espaol que analiz 1.205 viajeros.7, la fiebre afect al 20,5% (paludismo, 9%; viriasis, 9%, y otros, 2,5%), y d) en la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramn y Cajal, tras analizar 1.320 viajeros, la fiebre afect al 22% (malaria, 11,3%, siendo responsable del 52% de todos los casos de fiebre; viriasis, 7,6% y otros, 3,1%). Diagnstico diferencial Cualquier agente infeccioso podra ser causante de fiebre durante un viaje internacional, desde enfermedades frecuentes como la infeccin urinaria hasta enfermedades extremadamente exticas e infrecuentes como las fiebres vricas hemorrgicas. Con una historia de posible exposicin a picaduras de mosquitos potencialmente infectados por Plasmodium, toda fiebre es malaria mientras no se demuestre lo contrario, independientemente del perodo de incubacin, ya que puede variar desde 10 das (P. falciparum) hasta meses o aos (P. vivax). Las hipotticas causas ms importantes de fiebre en los viajes son las siguientes: a) virus: hepatitis vricas, dengue, otras arboviriasis (fiebre del valle del Rift, fiebre de Congo-

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R. LPEZ-VLEZ VALORACIN DIAGNSTICA DEL PACIENTE CON SNDROME FEBRIL TRAS VIAJE A LOS TRPICOS

Crimea, West Nile, etc.) y mononucleosis infecciosa; b) bacterias: enteropatgenos causantes de diarrea, fiebre entrica (fiebre tifoidea), infecciones respiratorias (Legionella), infecciones cutneas, infecciones urinarias, brucelosis, difteria, meningitis, fiebre botonosa, fiebre Q, otras rickettsiosis, enfermedad de Lyme, leptospirosis, bartonelosis y tuberculosis; c) hongos: histoplasmosis y otras micosis regionales, y d) parsitos: malaria, esquistosomiasis, amebiasis heptica, leishmaniasis visceral, toxoplasmosis y enfermedad del sueo. Pero en la prctica, la gran mayora de las fiebres se deben tan slo a unos cuantos patgenos. Si aunamos 2 importantes estudios.8,9 en los que se analizaron 587 viajeros con fiebre, la malaria fue responsable del 34% de los casos, las infecciones del tracto respiratorio del 9%, las hepatitis vricas agudas del 5%, las gastroenteritis agudas del 5%, las infecciones del tracto urinario del 4%, dengue del 3%, fiebre tifoidea del 2% y se quedaron sin diagnstico el 25% (incluyendo procesos sospechados de vricos y de carcter autolimitado). Es importante recordar que la fiebre no es un sntoma exclusivo de las enfermedades infecciosas y que no toda fiebre en un viajero tiene que guardar relacin con el viaje, habindose descrito casos de fiebre al regreso del trpico debidos a enfermedades tumorales, inflamatorias, endocrinolgicas y otras. Aproximacin a un viajero con fiebre La fiebre es un sntoma muy inespecfico, pudiendo ser una de las primeras manifestaciones tanto de una enfermedad banal como de otra potencialmente letal, por lo que nunca se menospreciar al viajero con fiebre, aunque se encuentre paucisintomtico. Lo verdaderamente importante es saber reconocer y poder descartar las graves (malaria, fiebre tifoidea, etc.) y aqullas potencialmente transmisibles (tuberculosis, fiebres vricas, etc.). Disponer de un laboratorio especializado y conocer las endemias de cada zona (estando informado acerca de las alertas epidemiolgicas que acontecen en cualquier momento) son premisas fundamentales para tener xito en esta tarea. El patrn de la fiebre puede orientarnos en el diagnstico: fiebre aguda en crisis (malaria, enfermedades pigenas), gradual y sostenida (fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis), bifsica (dengue, fiebres vricas hemorrgicas), terciaria o cuartana (P. vivax, P. malariae) o recurrente (borreliosis recurrente, filariasis). Pero es ms valioso el dato del perodo de incubacin: de hasta 10 das (arboviriasis, fiebre recurrente, rickettsiosis, salmonellosis, etc.), de 10-21 das (fiebres vricas hemorrgicas, fiebre Q, fiebre tifoidea, malaria por P. falciparum, etc.) o > 21 das (hepatitis vricas, VIH, tuberculosis, malaria por P. vivax, amebiasis heptica, esquistosomiasis, filariasis, tripanosomiasis, etc.).10. Al evaluar a un viajero con fiebre el mdico debe hacerse 4 preguntas bsicas: qu es posible?, qu es probable?, qu es tratable? y qu es transmisible? Para responder a estas preguntas se seguir la metodologa obligada: anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias.

Anamnesis Adems de lo acostumbrado, se resear la caracterstica personal (sano, con enfermedad de base, inmunodeprimido, inmigrante que viaja, hijo de inmigrante, etc.), el itinerario completo del viaje, el tiempo de estancia, la fecha de regreso, las actividades realizadas y tipo de viaje (mochila, aventura, etc.), los factores de exposicin orofecales (agua, hielo, leche, mariscos, pescados o carnes poco cocinadas), las picaduras de artrpodos, los baos en agua dulce (riesgo de esquistosomiasis), el contacto con animales (fiebre Q, etc.), la prctica de relaciones sexuales sin proteccin (enfermedades de transmisin sexual, etc.), se recoger una historia detallada de las vacunaciones (la vacunacin no exime de la enfermedad, como en la fiebre tifoidea, que sta slo protege al 65%-70% de los vacunados), las dosis y pautas de quimioprofilaxis antipaldica (sabiendo que ninguna es 100% eficaz), la toma de cualquier medicacin (por ejemplo, la toma de cotrimoxazol o de azitromicina puede alterar y dificultar el diagnstico de malaria) y cualquier otro factor referido por el viajero, adems de preguntas especficas en cada caso particular (como podra ser la posible exposicin a vectores de la tripanosomiasis americana al dormir en casas de adobe y barro con tejados de palma en reas rurales de Amrica Latina, etc.).

TABLA 1 Aproximacin al paciente con fiebre al regreso de un viaje por el trpico

Sndrome Enfermedad

Absceso heptico amebiano, brucelosis, dengue, esquistosomiasis, fiebre recurrente, fiebre tifoidea, fiebres vricas hemorrgicas, leishmaniasis, leptospirosis, malaria, rickettsiosis, sepsis bacteriana, toxoplasmosis, tuberculosis Fiebre + Absceso heptico amebiano, brucelosis, citomegalovirus, visceromegalias enfermedad de Chagas, enfermedad del sueo, esquistosomiasis aguda, fiebre recurrente, fiebre tifoidea, hepatitis vricas, leishmaniasis visceral, leptospirosis, malaria, toxoplasmosis, VIH, virus de Epstein-Barr Fiebre + Bartonelosis, brucelosis, citomegalovirus, enfermedad adenopatas del sueo, esquistosomiasis aguda, fiebre de Lassa, fiebre recurrente, filariasis linfticas, leishmaniasis visceral, peste, sfilis secundaria, toxoplasmosis, VIH, virus de Epstein-Barr Fiebre + rash Dengue y otras viriasis, enfermedad del sueo, enfermedades vricas exantemticas, esquistosomiasis aguda, fiebre tifoidea, fiebre por drogas, fiebres vricas hemorrgicas, medicamentos, meningitis, rickettsiosis, sfilis secundaria, virus de Epstein-Barr Fiebre + diarrea Dengue, enteropatgenos, fiebres vricas hemorrgicas, malaria, tifus Fiebre + Colangitis, fiebres vricas hemorrgicas (fiebre amarilla), ictericia hepatitis, leptospirosis, tifus epidmico Fiebre + Amebiasis, coccidioidomicosis, fiebre Q, hidatidosis, sntomas histoplasmosis, legionelosis, leptospirosis, malaria respiratorios (distrs respiratorio), neumona bacteriana, neumona eosinoflica, paragonomiasis, peste, tifus de los matorrales, tuberculosis
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Fiebre sin foco aparente

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REVISTA CLNICA ESPAOLA, VOL. 201, NM. 3, MARZO 2001

Exploracin fsica Se mirar con detenimiento toda la superficie cutnea, mucosas y conjuntivas; se buscarn adenopatas y visceromegalias.11. En la tabla 1 se observan las distintas patologas dependiendo de los hallazgos exploratorios. Pruebas complementarias iniciales Se solicitar un hemograma completo, bioqumica bsica con transaminasas, orina elemental, hemocultivos, suero de archivo (para determinaciones serolgicas pareadas posteriores), radiografa de trax, ecografa abdominal, etc. Siempre que exista el mnimo riesgo de adquisicin se descartar malaria mediante un frotis y gota gruesa de sangre perifrica, que se repetirn tantas veces como sea oportuno. A veces es difcil el diagnstico de malaria por la interaccin de la quimioprofilaxis (se pueden diagnosticar casos de P. falciparum a los 2-3 meses del regreso y la morfologa del parsito se puede ver alterada). Para ayudar al diagnstico existen tcnicas de deteccin antignica (tcnicas comerciales muy simples y rpidas de realizar) y genmicas (slo disponibles en laboratorios de investigacin). El diagnstico de mala-

ria cuando el paciente est grave no suele ser difcil, pero resulta tarde, ya que en casos avanzados la mortalidad puede ser del 30%, por lo que para evitar las complicaciones es imprescindible un diagnstico precoz y un tratamiento temprano y correcto.
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