PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS: EN DINAS PENDIDIKAN Salon Pertanian No : O12 Bergkals Kode Pos 28712 eon: asco or) 01 a sethantes west mek bra 8 PENGUMUMAN NOMOR : SO{VKPTS-DISDIK /1X/202Y TENTANG, PENETAPAN PERSYARATAN BANTUAN PENDIDIKAN BEASISWA ANAK TEMPATAN KABUPATEN BENGKALIS TAHUN ANGGARAN 2023 Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 10 Tahun 2022 Tentang, ‘Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2923, Dinas fan Kabupaten Bengkalis akan memberikan Bantuan Biaya Pendidikan Berupa berasal dari Kabupaten Bengkalis dengan persyaratan Pend Beasiswa Anak Tempatan_yai sebay i berikut 1. Penyesliaan bantuan biaya pendidikan diberikan kepada Mahasiswa/I yang, labit di Kabupaten Bengalis atau salah satu orang tuanya fahir dan berdomisii di Kabupaten Bengalis. 2 Penyediaan bantuan biaya pendlidikan diberikan kepada Mahasiswa/I dengan (03) jenjang, pendidikan Diploma Dua ( D-2 )Maksimal Semester 4, Diploma T 8, dan Strata Satu Maksimal Semester 6, Diploma Empat (D-4) Maksimal Seme: (61) Maksimal Semester 8 yang sedang mengikuti perkuliahan di perguruan tinggi Kabupaten Bengkalis 3. Membuat surat Permohonan Beasiswa Anak Tempatan Tahun Anggaran 2023 yang, dlitujukan kepada Bupati Bengkalis c/q Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Benghalis, Permohonan disampaikan melalui Pos dengan mencantumkan Nama Mahasiswa, Nama Perguruan Tinggi, program studi dan nomor Telp/Hp di amplop pemohon kan: 4. Permohonan sebagaimana dimaksuel pada point nomor 3, harus 1. Foto Copy Kartu Mahasiswa dan dilegalsir oleh fakulta; b, Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi (Asli), Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan / Desa Setempat, Bantuan Beasiswa Lain dari perguruan 4, Surat Keterangan tidak sedang, m tinge: ©. Foto Copy KHS/Transkip Nilai yang dilegalisir olch Perguruan Tinggi yang,Dersangkutan; £ Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) Mahasiswa/i; fg. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan / Desa; h, Foto Copy Nilai Rapor Semester 5 dan 6 dileyalisir oleh Kepala Sekolah (Untuk Mahasiswa/i Semester I) i. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi yang diberi materai Rp. 10.000,- (Gepuluh Ribu Rupiah); |. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang Disampaikan Bermaterai Rp. 10.000 (Sepuluh Ribu Rupiah); k. Fotocopy buku rekening BANK RIAU KEPRI SYARIAH halaman depan yang _menunjukkan identitas yang aktif; |. Surat pernyataan tidak menuntut apabila bantuan beasiswa tidak dapat isolurkan yang discbabkan oleh rasionalisasi anggaran / tidak masuk dalam anggaran penclapatan belanja daerah Kabupaten Bengkalis tahun anggaran 2023, bermaterai Rp. 10.000,-(Sepuluh Ribu Rupiah). 5, Surat permohonan paling lambat disampaikan tanggal 16 Oktober 2023. 6. Keputusan tim bersifat mutlak, dan tidak bisa diganggu gugat. Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui semua pihak. pa Ditetapkan di > Bengkalis Pada tanggal: 12September 2023 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bengkalis(FORM-1) SURAT PERNYATAAN ‘AWDAK MENUNTUTHASILSELEKSI Saya yang bertanda angan di bawah ii Nama Nim Jurusa’Program Stu Fakulas Perguruan Tinggi/Uaiversias Alamat Dengan ini menyatakan aha saya tsk akan menunut asl sleksi Penyediaan Bantuan Biaya Pendidikan Untuk Program Studi D-3/S-/S-2S Seandainya pernyataan yang saya buat in tidak benar, maka saya. siap dan bersedia dituntu sesuat dengan ketentuan hukum yang beak. Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa pksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sehagaimana mestinya, Bengkalis, 2023, Yang membuat pernyataan, Meter ‘(Nama Lengkap) NIM.(FoRMt2) SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN. Saya yang bertanda ta gan di Dawa ini Nama Nim Jurusan’Program Stud Fakulas Pergurvan TinggiUniversits Alamat Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada permohonan biaya pendidikan adalah benarsesuai dengan aslinya Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan tidak sesuai dengan aslinya maka saya bersedia menerima sanksi sesuat aturan yang berlaku, Bengkalis, x Yang membuat pernyataan, Meterah 10.000 (Nama Lengkap) NIM(FoRMS) SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di awa ii Nama Nim Jarusan’Program Studi Fakaltas PerguruanTingu/Universitas Alama Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut apabila bantuan bbeasiswa tidak dapat dsaurkan yang disebabkun oleh rasionalisasi anggarantidak maswk dalam anggaran pendapatan belanja Daerah Kabupaten Bengkals Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan penuh tan ‘paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya, jawab tanpa Bengkalis, 2023 ‘Yang membuat pernyataan, [meters | 10.000 | (Nama Lengkap) NIM