Perihal : Permohonan Rekomendasi Pembatalan Haji

SUMIASIH BINTI MULYODIHARJO

Kepada
Yth. Ka. Ka Kemenag
Kabupaten OKU Timur
di-
Martapura

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini saya :

Nama : SUMIASIH BINTI MULYODIHARJO
Tempat, Tgl. Lahir : OKU Timur, 09 Juli 1972
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rejosari Kec. Belitang Jaya
Kabupaten OKU Timur
Nomor Porsi : 0600118800
Nomor Rekening : 7045902859
Nama Bank : BSI (Bank Syariah Indonesia)
Alasan : Kondisi yang tidak memungkinkan

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi Pembatalan Pemberangkatan Haji atas

nama saya

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rejosari, Agustus 2023

Pemohon,

SUMIASIH
 SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMIASIH BINTI MULYODIHARJO

Tempat, Tgl. Lahir : OKU Timur, 09 Juli 1972
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Rejosari Kec. Belitang Jaya
Kabupaten OKU Timur

1. Saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap keputusan yang saya ambil.
2. Apabila tidak sesuai maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rejosari, Agustus 2023

Yang menyatakan

SUMIASIH