SURAT PERMOHONAN DISPENSASI

Nomor : 470 / / 413.314.6/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Paciran, Kecamatan Paciran,
Kabupaten Lamongan, menerangkan bahwa :

Nama : : ANANDA JAKA ADI L.

Kelas / Sekolah : XI – F5 SMA NEGERI 1 PACIRAN
Alamat : RT. 001 RW. 002 Dusun Penanjan Desa Paciran Kec.
Paciran Kab. Lamongan. 62264

Memohon kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah untuk memberikan ijin tidak bisa
mengikuti kegiatan belajar kepada siswa tersebut, pada hari : Jumat 25 Agustus 2023 di
karenakan siswa tersebut mengikuti kegiatan kepemudaan di wilayah Desa Paciran
Demikian surat permohonan dari kami, atas perhatian Bapak / Ibu kami sampaikan
terima kasih.

Paciran, 23 Agustus 2023

An. Kepala Desa Paciran
Sekretaris Desa

WAFAUDIN ZAKI, S.Sos.