Anda di halaman 1dari 2

KEGIATAN KUNJUNGAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL 2022

TPK : .........
DESA : BENDUNGAN
KECAMATAN : PABELAN
BULAN : ...............
HARI PERTAMA HARI USIA HASIL PEMERIKSAAN
TANGGAL
NO NIK NAMA ALAMAT HAID TERAKHIR PERKIRAAN KEHAMILAN Tekanan TANDA TANGAN
KUNJUNGAN
(HPHT) LAHIR (Minggu) BB Lila
Darah
1 1
2 0000.0000.0000.0000 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
JUMLAH

Mengetahui TPK
RW/ Kadus

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Anda mungkin juga menyukai