TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-08-2023 5203073112850016 MIFTAHUL KHAIR

10-08-2023 6472044303760003 HAMIDAH

10-08-2023 6472054507760006 ERNAWATI
10-08-2023 6472045506640006 HJ. HAWISA
10-08-2023 6472055909890006 DESIANA
10-08-2023 6472041104980003 MUHAMMAD AIDIL
10-08-2023 6472056907690004 ENDANG
10-08-2023 6472042704640001 ASNAN
10-08-2023 6472046102940003 EKA FITRI SUGIANTI
10-08-2023 6472046607830006 AIDA RAHMAWATI
10-08-2023 6472044808670001 SALASIAH
10-08-2023 6472043112780001 RIO
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

31-12-1985 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda

03-03-1976 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda
31-12-1976 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda
05-06-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda
19-09-1989 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda
11-04-1998 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda
28-07-1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda
27-04-1964 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda
21-02-1994 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda
26-07-1983 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda
08-08-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kota Samarinda
16-06-1991 LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kota Samarinda
POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN

SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
SUNGAI KAPIH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
ENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA M
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL DIASTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK YA TIDAK 150 100

YA TIDAK YA TIDAK 140 100
YA TIDAK YA TIDAK 168 100
YA TIDAK YA TIDAK 139 89
YA TIDAK YA TIDAK 150 100
YA TIDAK YA TIDAK 140 98
YA TIDAK YA TIDAK 150 92
YA TIDAK YA TIDAK 150 98
YA TIDAK YA TIDAK 150 90
YA TIDAK YA TIDAK 150 97
YA TIDAK YA TIDAK 150 100
YA TIDAK YA TIDAK 150 98
 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA

TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
BADAN(CM) (KG)

156.00 80.00 90 140 TIDAK

168.00 65.00 89 85 TIDAK
175.00 75.00 88 126 TIDAK
158.00 56.00 89 110 TIDAK
169.00 54.00 90 154 TIDAK
155.00 58.00 89 140 TIDAK
165.00 52.00 88 130 TIDAK
157.00 56.00 89 112 TIDAK
156.00 54.00 90 140 TIDAK
168.00 58.00 97 123 TIDAK
175.00 56.00 95 110 TIDAK
158.00 41.00 94 100 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK
PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN
PUSKESMAS

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS