SURAT TANDA

UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR.X

Nomor: 19057061000447
Berlaku sampai dengan 05 Novembe.2022

Berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 9 Tahun 2011 ientang Uji Kesesuaian
Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan lntervensional dan Surat Edaran Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir
Nomor 1904/P105/l(lX/2019 dinyatakan bahwa:

Data Pemohon uji

Nama lnstansi : PT. Medan Orthopedic
Alamat : Jl. Mesjid No.3, Medan, Sumatera Utara, Kode Pos i-
Data Pesawat
lenisPesawat : RADIOGRAFI UNIUM tanpa AEC
Tabung
[,4erk I Perlove
Model/Tipe Tabung : XD523050125
Nomor SeriTabung ; 17G582
Lokasi Unit ; Ruang Radiologi Lantai 1
Generator dan panel Kendali Sinar-X
Pabrikan/l4erk I PERLOVE
Model/Tipe I KZT20
Nomor Seri : 51U001

Telah Dilakukan Uri Kesesuaian Pesawat sinar-x

Tanggal Pengujian r 06 November 2018
Penquji :Balai Pengamaoan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Medan
Berkualifikasi

ffi
Syarat dan ketentuan :
1. SuratTanda Llji Kesesuaian initidak berlak! 6pabila telah adaSuratTanda Uji Kesesuaian/Sertifikat Uji Kesesuaian
yahq lebih baru
2. Penerbit Surat Ianda Uji Kesesuaian tidak bertahgguhg jawab pada keahdalan pengoperasiah pesawat sihar-X.
 :_-.1

-oAQ,- BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

(:w:); Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. S rakarta 10120, PO. BOX 4005 JKT 10040
w# Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 090603.010. 11.241019
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DATAM RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. L57, Tambahan LN No.4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
111010.19 tertanggal 19 Agustus 2019. Dengan ini diberikan kepada:

Nama lnstansi PT. Medan Orthopaedic

Alamat lnstansi Jl. Mesjid No, 3 Medan Sumatera Utara Telp. (061) 8220995 Fax.
(061) 82209s6
Jenis Kegiatan Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan lntervensional
untuk Radiografi Umum
Rincian Data Teknis
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 23 Oktober 2022

Ditetapkan di :lakarta
Pada tanggal :24 Oktober 2019

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani se.ara

elektronik menggunakan sertitikat elektronik
yang diterbitkan oleh BS|E-BSSN.
tGrl.--
--F-'

lshak
NtP. 197009102000121002