CONTRACTOR ENGINEERING td CV. PRIMA LESTARI a, Curup, September 2022 No 030/SPM-PLIIX/2022 Kepada Yth , Lam: PT. PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan Sumabgsel Prihal : Permohonan Pembayaran Pekerjaan Unit Pelaksana Pengendalian Pembangkitan Bengkulu JI. Raya Bengkulu-Curup KM. 72 Ujan Mas Kab. Kepahiang Dengan Hormat, ‘Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Pengadaan Material dan Consumable PLTA Musi Tahap Ke- 1, dengan Surat Perintah Kerja No. 0076.SPK/HKM.02.01/D22030000/2022 tanggal 02 Agutsus 2022 dan SPM No. 7000015228.SPM/DAN.02.01/UPDKBKL/2022 tanggal 30 Agustus 2022, Maka Kami Mengajukan Permohonan Pembayaran Pekerjaan atas selesainya pekerjaan tersebut diatas dengan rincian sebagai berikut . Nomor Rekening _: 0108.01.001539.3.09 Nama Bank Bank BRI Cabang Curup Nama Rekening —: CV PRIMA LESTARI Nilai sebelum PN: Rp. 90.615.000,-- PPN 11% Rp. 9.967.650,-- Total Nilai Kontrak —: Rp, 100.582.650,~ Demikianlah Surat Permohonan Pembayaran ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami,—CvV. PRIMA LESTARI CONTRACTOR ENGINEERING SURAT PERNYATAAN GARANSI BARANG, Pada hari ini Senin tanggal Lima Bulan September (05-09-2022), kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa material / sparepart yang kami supplay untuk pekerjaan pengadaan material dan consumable PLTA Musi Tahap I dengan SPK Nomor. (076.SPK/HKM.02.01/D22030000/2022 tanggal 02 Agustus 2022, dengan ini kami memberikan garansi untuk material sparepart umum selama 365 hari kalender dan untuk material umum selama 7 hari kalender sejak berita acara serah terima diterbitkan. adapun rincian material umum/material sparepart adalah sebagai berikut: NO NAMA MATERAL vou |saruan 1 |p00T SHOES 3 2 EARUNG TANGAN KAOS a 3 RONZE BRUSH ae 2 47 PusTic Bust 3 [fo : |e 6 kus? Sanat 2 7 feu 3° 6 3 [scour 2° : 37 fauna : To [SEAL Tare OUI 15 |AMPLAS NO. 1000 16 _|FILTER;OIL;ELM 40 25MICRON 17 _ |SEAL;WATER RUBBER; 145X166x9.26M TB [PRESS GAUGE;0-15BAR;BOTTOM MT;100mm 19 [PRESS GAUGE;0-10BAR;BOTTOM MT;4" 70 [PRESSURE GAUGE;WIK 0-100BAR;BOTTOM: 2i_|PRESSURE GAUGE; WIK 0-25BAR;BOTTOMI/2°NPT_ 72_|ISOLATOR;LP;POLYMER;20KV;POST;12.5kN 3_ [PILOT LAMP LED YELLOW 30V 40mA_ 724 [POWER SUPPLY; 0C;220VAC/24VDC;10.5A 25_|LeD TUBE LIGHTS aw 26_|LED FLOODLIGHT BVP 100W GREY 27_[eD STREETLIGHT 200v 100W 28 |FUSE ACC;FCO LINK 2A Demildanizh surat pernyatoan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebageimana mestinya. ‘jan Mas, 05 September 2022 CN, PRIMA LESTARTPrPLNTPERSERC = ™ [Nama PIC LUT UK FENBANGHITAN SUMaRSEL PENGENDALIAN No. Revis PLN uPoxasnxuwy BERITA ACARA 9a [Halaman Nomor No, 0575.BA/DAN.01.01/022030000/2022 Periode: SPM 4 Pesan [Pongadaan Matorial Consumable PLTA Musi (SPM 1) PT PLN (Porsera) Unit Indu [Pembangkitan Sumatera Bagian Selatan Unit Pelaksana Pengendalian Pembangkitan| [Bengkulu Peloksana CV. Prima Lestar ‘Surat Perjanjian No 0076. SPxIHKM.02.01/022030000/2022 Berkas Terai dari Copy Kontrak & Amandemen Bon Penerimaan Barang TUG 3 Vv Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Surat Keterangan Asal Barang (SKAB) Vv Berita Acara Pemeriksaan Barang Vv Berita Pemeriksaan Barang TUG 4 TANGGAL ie ee Permohonan Pemeriksaan ao aa Pokerjaan TERIMA | KELUAR ji ooh ermohoranPenettan Ber 2 | cv. PrimaLestar TTD Berta Acara We w 3 4 Disease Tatars |e ar ‘9/9 le (u-\|_§ + | tmfenetee | aanmen Wa [Hem | 4, Anggota Yon Uys Zs 5. Anggota 4 | DireksiLepangan | TTD Dokumen Berta Acara bs wiley w 5 | DireksiPekerjoan | TTD Dokumen Berta Acara 2 3 6 Manajor TTD Dokumen Berita Acara IY, ae % a V7 ee Penomoren & Pemeriksaan 7 Logistik Kelengkapan Dokumen Surat taginan dan Kelengkapan 8 | CV. Prime Lestar pillarEvaluasi Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Kontrak No. & tanggal_: 0076.SPK/HKM.02.01/022030000/2022 Tanggal 02 Agustus 2022 [Pengadaan Material Consumable PLTA Musi (SPM 1) PT PLN (Persero) Unit Pek Induk Pembangkitan Sumatera Bagian Selatan Unit Pelaksana Pengendalian| Pembangkitan Bengkulu Nilai Pekerjaan Rp 192,684,900 Pelaksana : GV. Prima Lestari Masa Berakhir Direksi Pekerjaan : MANAGER BAGIAN OPHAR. Penandatangan Kontrak : Manager Periode :SPM1 Hasil Evaluasi 1 Penyerahan pekerjaan akan dilakukan Sesuai dengan tahapan pekerjaaan sebesar Rp. 100,582,650 2 Penyerahan Pekerjaan setiap bulan dilengkapi dengan : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan meliputi + Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan OK + Surat Keterangan Asal Barang (SKAB) OK - Bon Penerimaan Barang dan Pemeriksaan Barang (TUG 3&4) oK - Laporan & Dokumentasi Kegiatan oK Monitoring Realisasi Kontrak SPM Material Umum Musi dan Tes (CV Prima Lestari) Tilat Yang audah |] Sisa Kontrak yang ams as tee dlibayarkan bayarkan Pembay nent 7 a [Ro 102,60a 00] Ro TOO SBaeED] Rp TTORzEO Check List Kesesuaian BA dan Kelengkapan Administrasi BA Sines No| Cheklist Kesesuaian BA Tim Pemeriksa oa ee Pekerjaan__| _Pekerjaan 1 [Tanggal(Har-Bulan-Tahun) a - V [2 [Nila Pekerjaan (Nilai yang dibayar/Kontrak) v v [3 _ [No Kontrak/sPk v . 4 [No Amandemen eg = ss Is _[Tanggal Kontrak/Amandemen wy v w~ 5 |kelengkapan dokumen - v Vv *jika sesuai Beri tanda VPTPLN (PERSERO) LUNIT INDUS PEMBANGRITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN 1 UNITPELAKSANA PENGENDALIAN PEMBANGKITAN BENGKULU BERITA ACARA ‘SERAH TERIMA PEKERJAAN No. 0575.BA/DAN.01.01/022030000/2022 Pada hari ini, Senin tanggal Lima bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (05-09-2022), berdasarkan Surat Perjanjian No. 0076.SPK/HKM.02.01/022030000/2022 Tanggal 02 Agustus 2022, tentang Pekerjaan Pengadaan Material Consumable PLTA Musi (SPM 1) PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan Sumatera Bagian Selatan Unit Pelaksana Pengendalian Pembangkitan Bengkulu, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. PT. PLN (Persero) Unit Pelaksana Pengendalian Pembangkitan Bengkulu Dalam hal ini diwakili oleh I NYOMAN BUDA selaku Manager UPDK Bengkulu yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. CV. Prima Lestari Dalam hal ini diwakili oleh AHMAD FAUZAN selaku Direktur CV. Prima Lestari yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Telah melakukan pekerjaan sebagai beriku ‘a. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Pekerjaan SPM 1 kepada DIREKSI PEKERJAAN, bb, DIREKSI PEKERJAAN mewakili PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan pekerjaan SPM 1 ©. Serah Terima Pekerjaan sebagaimana dimaksud poin a dan b tersebut diatas dilampiri dengan ~ Berita Acara Pemeriksaan Barang No. 0574.BA/LOG.00.01/D22030000/2022; = Bon Penerimaan Barang dan Pemeriksaan Barang (TUG 384); - Surat Keterangan Asal Barang (SKAB); ~ Surat Pernyataan Garansi Barang untuk Material Spare part Umurn; = Dokumentasi Material, 4d. Proses Pembayaran = Nilat Kontrak : Rp 192,684,900 + Nilai Kontrak yang sudah dibayarkan Rp - = Sisa Nilai Kontrak 2 Rp 192,684,900 = Pembayaran saat ini 2 Rp 100,582,650 ~_ Sisa Nilai Kontrak yang belum dibayarkan Rp 92,102,250 Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini di buat rangkap 3 (Tiga), 2 (dua) asli bermeterai masing- ‘masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA INYOMAN BUDA AHMADIFAUZANPTPLNPERSERO) UUNITINOUKPEMBANGKTTAN SUIATERA BAGIAN SELATAN LN UNIT PELAKSANA PENGENDALIAN PEMBANGKITAN BENGKULU BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG No. 0574,BA/LOG 00.01/022030000/2022 Pada hari ini, Senin tanggal Lima bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (05-09-2022), kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1, PTPLN (Persero), dalam hal ini diwakili oleh ADI KURNIAWAN selaku PTPLN (Persero) UPDK Bengkuluu yang beranggotakan: ireksi Pekerjaan, dibantu dengan Tim Pemeriksa a. Ketua Tim Pemeriksa BAHTIAR bb. Sekretaris Tim Pemeriksa FREDI ANTHONI _AnggotaTim Pemeriksa M. ABDULLAH SOBA d._Anggota Tim Pemeriksa EKO AULIA PUTRA fe. Anggota Tim Pemeriksa RIZKI PUTRA Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA dan oleh AHMAD FAUZAN selaku Direktur, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA 2. CV. Prima Lestari dalam hal ini diwal Telah melaksanakan pemeriksaan atas penyelesaian pekerjaan 1) Nama Pekerjaan Pengadaan Material Consumable PLTA Musi (SPM 1) PT PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan Sumatera Bagian Selatan Unit Pelaksana Pengendalian, Pembangkitan Sengkulu 2) Surat Perintah Kerja (0076 SPK/HKM.02.01/022030000/2022 Tanggal 02 Agustus 2022 3) Pelaksana CV. Prima Lestari 4) NilaiPerjanjian 2 Rp 192,684,900 { seratus sembilan puluh dua juta enam ratus delapan puluh empat ribu sembilan ratus rupiah) 5) _Rincian Material yang diterima No Nama Material No Katalog | Satuan_[Jumlah Keterangan Terlampir - : - - Keterangan Seluruh Material diterima dengan balk dan cukup sesvai Surat Perjanjian Demikian Berita Acara Serah Terima / Penerimaan Barang ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya pene reba rettHAN aan ‘ . 2, FREDI ANTHONI “hy 2 aBOULAH oom he 4, EKO AULIA PUTRA AHMAD FAUZAN. 5, RIZK PUTRA DIREKS! PEKERJAAN ‘ADI KURNIAWANil perusaann isrmicnecana 1, BEMGANGRITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN Tus 4 + Untuk Pengiiman Bar PIN’ 2100 Cab 15am | 2116 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / SPAREPART ‘Nomor 0574 BALOG.00.01/022030000722, Pada har in Senin, tanggal Lima bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (6 September 2022), para pemerksa ted dar No NAMA JABATAN ‘TANDA TANGAN, 1, [ADI KURNIAWAN DIREKS| PEKERJAAN 2. |parmar KETUA 2. [repvammon sexrerans i ~* Fae eee saat We, ea woo PA 6. | Rizk PUTRA ANGGOTA “Tolan mengedakan pemerksean alas barang-barang / spareparts milk PT PLN (Persero) yang diterima deri 500018651 - PRIMA LESTAR, GV. anggel 5 September 2022 menurut Surat Pesanan No. full (No. Referens Sistem 7000015228) tanggal 30 Agustus 2022 di Gudang {Gudang Musi dan menyatakan sebagai berkut ts, nama Baran Spare Part, Nomor Nom /Part | satuan | sumian]} — Keterangan 10. | umvacojsoor sHoes cooooizwerenoees: | vse | 9 20. | 7001 SSARUNG TANGAN AOS cooscizesrceooore | rec | aa 30, | TOOL M{BRONZE oe 000005977970000000 BH 12 «0. | TooLMmetasric BRUSH coooossrrrovoooze | on | 3 so. | unwaccuas'* coooorsssreceoots | an | 2 60. | UNIVACC;KUAS 2" (000007930970000007 BH 12 | 70, | UNIV ACC;KUAS 3° | (000000000004191517, BH 6 80. | vawvace:scrar 2 000006020970000006 BH 12 wo. | uuvacemasunss vovineeoereonezre | xe | 120 soo | univacesseat ape sonei2%s cooonesesrenoseco | ro | 2 tio, | UNVACCiBATTERY.A8.8v coomnsrssreooonn | an | 10 120 | CABLE ACO;SABLE TIES 25m coooosrassrocooons | aH | 100 120] uvaccirosrex sooooreeesroatve | ot | 6Imi rcrusasaanusran nest Um peasant ner eacan SELATAN 140, | univ Aco:CLEANERORC cvooonegserooccnss | KAN | 12 150,| UNIV ACG;AMPLAS NO. 1000 coooergaos7ooe0014 | BR | 10 ‘160 UNIV ACGILED TUBE LIGHTS BW 999000000004102633 BH 10 170,] UNIVACC:LED FLOODLIGHT BVP 10 ‘900006240870000735 u 8 480.) UNIV ACCILED STREETUIGHT 200 .99008240870000738 u 2 190.) FUSE AGC;FCO LINK 2A .000005920870000680 BH 2 No Kode Akun| No. Perini Keria Furas! ieterangan 1 Barang yang dierima sesual dengan surat pesenan PT PLN (PERSERO) PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN "SELATAN SEKTOR PEMBANGKITAN BENGKULU MANAJERTN aT oTaEz= COPA] Te TEINS SEL WASTSOV ANA] GRORODOIRGEROIDD Tana “eran o8100827510000 ra Yew cogaav 2604] TzneFe00F “eran 61200622510000 co “SSVIDIDO¥ ANA] eases THRION GeTonee7= T6600] 7 ¥ELSHOaDI¥ AN] BzaLes005 “TRIN ‘so00azzei0000| oH TENnFYI'SOW ANA zOsere005 erRION ero008z75100007 OBE 'S5OHS LOOSTOW AINA] —_seonooazeoreroo00 BearS5005 HARON ‘os000%zz510000 a TSM SZNOUEW TOOL] —coo000aL6126500000 Benrora008 WHRON 2000827310000 co TF EVIDNSOV ANT] 20000002508709000 aeor8F8005 “WitiOn ‘5000827510000 Ha “TRION TASTE RUSLIVETDOY ANT] 66000001651 600500 Generates |e eMBON ca 7 aviOS SOY NNN] sopooT=ARN—ONNDD oeniere00s |e “THRION ‘oe wer SOwIIVERVE SNTNS'S TOOL] —eztOo0D7eE¥zrCoN0O oenvere00s |r Bah vonanitn a cones | wr wan eueN man uN ug 000 | en soy yirig Suepn: ray Asontog zzozinvedsiss0: 19610 fronr9a ON sor ‘diy ow ‘zzsi00002' 19p10 eeeuoune ‘ON ‘nj Suepn9 oB02: vone007 aberois ‘AQ "RaWLSIT Wiunde 1S98100050" ea nmyoueg 40498 91 12: wad zz02-60'50: unos pe86ue, (nywiaaswad) Siuvd 3uvES / ZONVAVE NYVINRANAd dhs Font a SVAY TIS SHOVE VatzE MAAS wysEVONYaRCAE YAVDINMIMISTT SVVHVSTCV. PRIMA LESTARI if CONTRACTOR ENGINEERING Curup, $ September 2022 Kepada Yth , PT. PLN (Persero) Unit Induk Pembangkitan Sumabgsel Unit Pelaksana Pengendalian Pembangkitan Bengkulu Ji, Raya Bengkulu-Curup KM. 72 Ujan Mas No: 029/SPM-PLIIX/2022 Lam: Prinal_ : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Kab. Kepahiang Dengan Hormat, Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Pengadaan Material dan Consumable PLTA Musi Tahap Ke- 1, dengan Surat Perintah Kerja No. 0076.SPK/HKM.02.01/D22030000/2022 tanggal 02 Agutsus 2022 dan SPM No. 7000015228.SPM/DAN.02.01/UPDKBKL/2022 tanggal 30 Agustus 2022, Maka Kami Mengajukan Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan atas selesainya pekerjaan tersebut diatas Demikianlah Surat Permohonan Pemeriksaan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasin. Hormat Kami, CV, PRIMA LESTARI s JAD FAUZAN DirekturCV. PRIMA LESTARI CONTRACTOR ENGINEERING Uian mas, OF Steer 2022 ‘Kepada Yth , PT. PLN (Perera) Unit Induk Pembengkian Sumabygse! Unit Ploksana Pengendalan Pembengitan Benglulu 5 Raya Bengkulu-Curup KM, 72 Ulan Mas ab. Kepahiang ‘SURAT JALAN/PENGANTAR BARANG Nomor 1 037/SPB/Vil2022 ‘Telah diterima dengan baik barang-barang tersebut dibawah ini NO NAMA MATERAL, vou ]saTuan [poor shoes 13 | ps6 2_[SARUNG TANGAW KAOS 420 | Ps 3 [BRONZE BRUSH 2 | BH + pusstic seus 3 | on 3 keuas 2 | BH _kkuns 2° 2 | BH [7 }euas 3° 6 | BH scrap 2" 2 | BH 9 Mauna wo | KG TO _[SEAL TAPE soour/2"%540" 2 | ROL T_BarTeryaa;1 5v 10 | 6H 12_feapte Tres 25cm 100 | BH 13 Jporstex 6 ft 14 [LEANER;cRC 2 | cn 15 _|AMPLAS No. 1000 10 | ter 16_|FILTER;OML;EL™ 40 25¢ICRON 6 | on 17 _|SEAL;WATER;AUBBER;145X165X9.2"M 1 | BH 18 [PRESS GAUGE;0-15BAR;BOTTOM MT; 100mm 10 | BH | 19 [PRESS GAUGE;0-10BAR;BOTTOM MT; s | BH 720” |PRESSURE GAUGE;WIK 0-100BAR;BOTTOMI/2"NP 4 | BH 2i__ [PRESSURE GAUGE: WIK 0-250AR;DOTTOML/2"NPT 2 | on 22 |ISOLATOR;LP;POLYMER;20kV; POST; 12.5kN 10 | BH 23_|PMOT LAMP LED YELLOW 30V 40mA 100 | BH 24 |poweR suPPLy;DC;220VAC/24VDC;10.5A 2 | oH 25 [LED TuBe LIGHTS aw 10 | BH 26_|LED FLOODLIGHT BVP 1000 GREY a | oH 727_|LeD STREETIGHT 200v 100 20 | on 2B_| FUSE ACC;FCO LINK 24 2_| BH Demikanlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Penerima Pengirim Hormat Kami, 2022 AE LOGISTIK CV. PRIMA LESTART | f ( wavaneKa purer Hiatal Salm Bosoe SRN, Moray Dun 222 Mena St Pee Nonor Trapt TOT SPR OCZaINDONN72, 02 map 272 dn dergn tH horimemeaan mo soba bo TS un aceponstes ssnanae ft nw ACCAWPLASN. 1900 jpsmscveomre | sou ar onan Ta re aS GROFIT [ean Bam Sco MDOP SO Pe io soosanece 2 temo Peyentn : Gantry Pm 5 vl Peneen| 4. Spa Patan ‘Sloot ors sp Su Psa et (SP oon oe sent onnae WOcer fate cup ag pap 3) © Germ a Sra our eden, oe der Secheug C Bon van on Pera Bang TUG 38) 4 Copy Sn Perna 1 Gap Amano a Pann ha) «a Satna ema re esata Pa 0) 1 Fra a 10 1 Cte poton i pe aa ‘sr at overs) ort Pon sh etn rok pk lza hanlan denen rinse aphasia Dean, stat Meroper Bana OFUAR AtegoPT. PLN (Persero) PEMBANGKITAN SUMATERA BAGIAN SELATAN «I. Demang Lebar Daun No, 375 Palembang 30128 HASIL PENILAIAN KINERJA VENDOR/REKANAN Kode Vendor : $00018651 Nama Perusahaan: PRIMALESTARI, CV. Nomar Kontrak (0076. SPK/HKM.02,01/622030000/2022 Tanggal Kontrak —; 02/08/2022 Tanggal Selesai 08/09/2022 Hesil Penilaian 5.25 Kesimpulan Balk, ditingkatkan Nama Pekerjaan Pengadaan Material Consumable PLTA Musi.SPM - | muTu: [Barang sudah sescal spesiikasi yang telah Gpersyaratkan dalam peranjan WAKTU: [epat waitu sesuat dengan poranjan LINGKUNGAN & K3 : (Garang sudah clkemas dengan Kemasan yang rapl dan aman, namun belum dieeral patunjuk aman K3 dan Lingkungan KELENGKAPAN DOKUMEN : (Seforuh dokamen temasux dokamen pendukang telah afengkap saat barang datang KOMUNIKASI ([Sangat mudah aihubungi va telopon, oma atau fax dan direspon dengan balk HARGA: [Harga Penawaran Terendah 1% sid 8% dlbawah Harga Perkiraan Sendiil (HPS) ‘Dokurmen ini ilk PT: PLN (Persero} Pembangkitan Sumbagsel. Dierang memperbanyak tanpa sein dan Wohil Menajemen. Sela ash, slats colakan Dokumem ini adalah ak terkendal (Uncontoled) TTanaaa Inout Penton: 2022-09-19