FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita :
Nama KK :
Alamat : RT. RW.
Desa :
Kecamatan :

Nama Hasil Pemeriksaan

No Nama KK Petekie/Tanda Uji Tanda RDT RDT Jentik
Tersangka/Penderita Demam (*)
Perdarahan Lain Tournikuet Renjatan/Syok IgM/IgG NS1 (+/-)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
(*) Termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu

Hasil PE : ___________________( Positif **/Negatif )

Kesimpulan : YA TIDAK
- Perlu Pengasapan/Fogging
- Larvasidasi/Abatisasi
- PSN 3 M Plus
- Penyuluhan

**) POSITIF, harus memenuhi kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya DAN/ATAU
ada ≥3 Suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (>5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.

NEGATIF : Jika tidak memenuhi 2(dua) kriteria Positif.

Petugas Pelaksana Penyelidikan Epidemiologi
Data warga yang mengalami demam/panas (Termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu)

No Nama Alamat Demam

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
Data warga yang mengalami demam/panas (Termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu)

No Nama Alamat Demam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30