Machine Translated by Google

Demam Berdarah Dengue dan Dengue

DuaneJ. Gubler

engue dan demam berdarah dengue (DBD) disebabkan oleh penyakit rhagic berkembang di wilayah Amerika dengan cara yang mirip
D infeksi virus dengue. Ada empat serotipe dengue: 1, 2, 3, dan 4. dengan yang terjadi di Asia Tenggara pada 1960-an. 9
Virus-virus ini terkait erat satu sama lain secara antigenik, dan sebagai
hasilnya, uji serologis mencerminkan reaktivitas silang yang luas.
Namun, infeksi serotipe apa pun tidak memberikan kekebalan Mengubah Pola Penyakit
perlindungan silang terhadap yang lain.
Demam berdarah telah dikenal dalam literatur medis selama lebih dari
Orang yang tinggal di daerah endemik dapat terinfeksi oleh masing-
200 tahun tetapi ditandai dengan epidemi yang relatif jarang terjadi
masing dari empat serotipe dengue selama hidup mereka.
hingga tahun 1950-an. Pola penyakit yang terkait dengan demam
Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan nyamuk AMes aegypti
berdarah berubah dengan gangguan ekologis di Asia Tenggara selama
yang infektif . Ae aegypti adalah nyamuk kecil berwarna hitam putih
dan setelah Perang Dunia II, yang menciptakan kondisi ideal untuk
yang sangat jinak dan lebih suka bertelur di wadah buatan yang biasa
peningkatan penularan penyakit yang ditularkan oleh nyamuk di daerah
terdapat di dalam dan sekitar rumah di daerah tropis, misalnya wadah
perkotaan. Dalam situasi ini, pandemi dengue global dimulai, penularan
yang digunakan untuk menyimpan air, vas bunga, ban mobil bekas, dan
epidemi meningkat, hiperendemisitas (kosirkulasi beberapa serotipe
ember. yang menampung air hujan. Nyamuk dewasa lebih suka
virus dengue) berkembang di kota-kota Asia Tenggara, dan DBD,
beristirahat di dalam ruangan, tidak mengganggu, dan lebih suka
penyakit yang baru dideskripsikan, muncul. 3,5,J~ Epidemi DBD
memakan manusia pada siang hari. Akibatnya, warga jarang menyadari
pertama yang diketahui terjadi di Manila, Filipina, pada tahun 1953
keberadaan nyamuk ini sehingga sulit dikendalikan.
hingga 1954, tetapi dalam waktu 20 tahun telah menyebar ke seluruh
Asia Tenggara; pada pertengahan 1970-an, DBD telah menjadi
Setelah seseorang digigit oleh nyamuk infektif, virus mengalami
penyebab utama rawat inap dan kematian anak-anak di wilayah tersebut.
masa inkubasi 3 sampai 14 hari (rata-rata, 4-6 hari), setelah itu orang
6 Pada tahun 1980-an dan 1990-an, penularan demam berdarah di Asia
tersebut mungkin mengalami demam akut disertai dengan berbagai
semakin intensif, dengan peningkatan kejadian dan perluasan geografis
tanda dan gejala nonspesifik. . Selama periode demam akut ini, yang
epidemi DBD ke barat ke India, Pakistan, Sri Lanka, dan Kepulauan
mungkin sesingkat 2 hari dan selama 10 hari, virus dengue dapat
Maladewa dan ke timur ke Cina) ,5,I~ Pada saat yang sama Seiring
beredar di darah tepi orang yang terinfeksi. Jika nyamuk Ae aegypti lain
waktu, distribusi geografis epidemi DBD meluas ke wilayah baru:
menggigit orang yang sakit selama tahap viremik demam ini, nyamuk
Kepulauan Pasifik pada 1970-an dan 1980-an dan daerah tropis Amerika
tersebut dapat terinfeksi dan selanjutnya menularkan virus ke orang lain
pada 1980-an dan 1990-an. 2,3,5,7-11 Perubahan epidemiologis di
yang tidak terinfeksi, setelah masa inkubasi ekstrinsik 8 hingga 12 hari.
Amerika adalah yang paling dramatis. Pada tahun 1960-an dan sebagian
besar tahun 1970-an, dengue epidemik jarang terjadi di wilayah
Amerika karena vektor nyamuk utama, Ae aegypti, telah diberantas dari
'Virus dengue dan nyamuk Ae aegypti tersebar di seluruh wilayah
sebagian besar Amerika Tengah dan Selatan. 9,II Program
tropis dunia (Gambar 1); lebih dari 2,5 miliar orang tinggal di daerah
pemberantasan dihentikan pada awal 1970-an, dan spesies ini kemudian
endemis DBD. 1-3 Saat ini, demam berdarah menyebabkan lebih
mulai menginvasi kembali negara-negara yang telah diberantas. Pada
banyak penyakit dan kematian daripada penyakit arboviral lainnya yang
tahun 1990-an, Ae aegypti telah mendapatkan kembali distribusi
didapat oleh manusia. Setiap tahun, diperkirakan terjadi 50 hingga 100
geografis sebelum "pemberantasan" (Gambar 2). Epidemi dengue selalu
juta kasus demam berdarah dan beberapa ratus ribu kasus DBD,
berkembang setelah reinfestasi suatu negara oleh Ae aegypti. Pada
tergantung pada aktivitas epidemi. 4,5 Bentuk penyakit yang parah dan
tahun 1980-an, wilayah Amerika mengalami epidemi dengue yang besar
fatal, DBD, merupakan penyebab utama rawat inap dan kematian di
di negara-negara yang telah bebas dari penyakit tersebut selama 35
antara anak-anak di banyak negara Asia Tenggarafi Epidemi DBD
sampai 130 tahun. 3,9,u Dengan meningkatnya tindakan epidemi
pertama kali terjadi di Asia Tenggara pada 1950-an, menyebar ke
muncul perkembangan hiperendemisitas dan munculnya DBD epidemic,
Kepulauan Pasifik Selatan pada 1970-an , dan mencapai cekungan
seperti yang terjadi di Asia Tenggara 25 tahun sebelumnya. 9 Dari
Karibia pada 1980-an. 3,5-8 Bukti saat ini menunjukkan bahwa pola
tahun 1981 hingga 1995, 16 negara Amerika melaporkan DBD yang
hemor parah
dikonfirmasi laboratorium (Gambar 3). 3,5,11

Dari She Division of Vector-Borne l:@ctious Diseases, National Center for Infectious
Meskipun Afrika belum memiliki epidemi besar DttF, kasus sporadis
Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Service, US Department
telah terjadi karena demam berdarah epidemi telah meningkat tajam
of Health and Human Services, Fort Collins, CO.
dalam 15 tahun terakhir. Sebelum tahun 1980-an, sedikit yang diketahui
Harap tujukan korespondensi ke Duane J. Gubler, ScD, Direktur, Dibision of Vector-Borne
tentang distribusi virus dengue di Afrika. Namun, sejak saat itu, epidemi
Infectious Diseases, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and
Prevention, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, PO Box
besar yang disebabkan oleh keempat serotipe telah terjadi di Afrika
2087, Benteng Collins, CO 80522. Timur dan Barat. Wabah telah
Ini adalah pekerjaan pemerintah AS. Tidak ada batasan dalam lebih umum di Afrika Timur pada 1990-an, dengan epidemi besar di
penggunaannya. 1045-1870/97/0801-000350.00/0 Djibouti pada 1991 dan di Jeddah, Arab Saudi, di

Seminars in _Pediatric J~nJkctious Diseases, Vol 8, No l (Janua~.y), 1997.'pp 3-9 3

Machine Translated by Google

4 DuaneJ. Gubler

ff

::::::::::::::::::: iiiiii~iiiiii Daerah yang terjangkit Aedes aegypti

U Area dengan aktivitas wabah Aedes aegypti dan DBD

Gambar 1. Distribusi global demam berdarah (arsir gelap) dan vektor nyamuk utama, Aedes aegypti (arsir tipis).

1994; keduanya merupakan wabah pertama di negara-negara tersebut dalam
lebih dari 50 tahun. 3,5 Munculnya epidemi dengue/DBD sebagai masalah
kesehatan masyarakat global dalam 15 tahun terakhir terkait erat dengan
perubahan demografis dan sosial yang terjadi selama 50 tahun terakhir. ~,5
Faktor utama adalah pertumbuhan populasi yang belum pernah terjadi
sebelumnya dan, dengan itu, urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,
terutama di negara berkembang tropis. Perumahan di bawah standar dan
kerusakan air, selokan, dan sistem pengelolaan limbah yang terkait dengan
urbanisasi yang tidak terencana telah menciptakan kondisi ideal untuk peningkatan
transmisi
penyakit yang ditularkan oleh nyamuk di pusat perkotaan tropis.
Faktor utama lain dalam munculnya demam berdarah/ DBD secara global
adalah pesawat jet dan peningkatan perjalanan udara, yang menyediakan
mekanisme ideal untuk transportasi demam berdarah dan patogen perkotaan
lainnya di antara pusat populasi dunia. Misalnya, pada tahun 1994, diperkirakan
40 juta orang meninggalkan Amerika Serikat melalui udara, 51% di antaranya
melakukan perjalanan bisnis atau liburan ke negara-negara tropis endemik
demam berdarah. 12 Banyak pelancong terinfeksi saat mengunjungi daerah
tropis tetapi menjadi sakit setelah kembali ke rumah, mengakibatkan pergerakan
konstan virus dengue pada manusia yang terinfeksi ke seluruh wilayah di dunia
dan memastikan introduksi berulang dari strain virus dengue baru dan tipe sero
ke daerah di mana nyamuk tersebut berada. vektor terjadi. Hasilnya adalah
peningkatan aktivitas epidemik, berkembangnya hiperendemik, dan munculnya
DBD epidemik.
Amerika Serikat tidak kebal terhadap masuknya virus dengue. Setiap tahun
selama 20 tahun terakhir, kasus demam berdarah impor telah didokumentasikan
oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC). 12'la Kasus-kasus
ini merupakan introduksi keempat serotipe virus dari semua wilayah tropis di
dunia. Sebagian besar introduksi demam berdarah ke Amerika Serikat
berasal dari daerah tropis Amerika dan Asia dan mencerminkan peningkatan
jumlah orang Amerika yang bepergian ke daerah tersebut. Secara keseluruhan,
dari tahun 1976 hingga 1994, 2.251 kasus demam berdarah impor telah
dilaporkan ke CDC. 12'I3 Meskipun sampel darah yang memadai diterima hanya
dari sebagian pasien ini, 491 (22%) telah dikonfirmasi sebagai demam berdarah.
Kasus-kasus ini hanya mewakili "puncak gunung es" karena sebagian besar
dokter di Amerika Serikat memiliki indeks kecurigaan yang rendah terhadap
demam berdarah, yang seringkali tidak dimasukkan dalam diagnosis banding
mereka, bahkan jika pasien baru saja bepergian ke negara tropis. Akibatnya,
banyak kasus demam berdarah impor yang tidak pernah dilaporkan. Penting
untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap DBD/DBD di kalangan dokter di
daerah beriklim sedang, karena penyakit ini dapat mengancam jiwa. Sebagai
contoh, dua kasus DBD yang parah, dengue shock syndrome (DSS), baru-baru
ini ditemukan pada wisatawan Swedia yang kembali dari liburan di Asia.i4 Di
Amerika Serikat, kasus impor tampaknya semakin parah. 15 Jadi, dari tahun 1986
sampai 1993, terdapat 13 pasien rawat inap di antara 166 kasus yang dikonfirmasi
laboratorium (8%). Namun pada tahun 1994, 6 dari 46 (13%) kasus impor yang
dikonfirmasi memerlukan rawat inap. Selain itu, tiga dari pasien tersebut (7%)
memiliki penyakit hemoragik yang parah. 15 Dengan demikian, penting bagi
dokter di Amerika Serikat untuk mempertimbangkan demam berdarah sebagai
diagnosis banding sindrom virus pada semua pasien dengan riwayat perjalanan
ke daerah tropis mana pun.
Ada potensi penularan dengue epidemik di Amerika Serikat. Pada tiga
kejadian dalam 16 tahun terakhir, transmisi autoch thonous, sekunder akibat
masuknya virus ke manusia, telah terjadi di Texas (1980, 1986, dan 1995).
Meskipun wabahnya kecil, mereka menggarisbawahi potensi penularan demam
berdarah di Amerika Serikat, di mana terdapat dua vektor nyamuk yang
kompeten. Ae aegypti, yang paling penting
Machine Translated by Google
demam berdarah
SEBUAH
Gambar 2. Distribusi Aedes aegypti di Benua Amerika (diarsir) pada (A) 1970 dan (B) 1996.
tam dan vektor epidemi virus dengue yang efisien, telah ada di
negara ini selama lebih dari 200 tahun dan bertanggung jawab atas
transmisi epidemi besar di masa lalu. t6 Saat ini, spesies ini hanya
ditemukan di negara bagian Gulf Coast dari Texas hingga Florida.
Aeries albopiclus diperkenalkan ke benua Amerika Serikat pada awal
1980-an dan sejak itu telah menyebar luas di bagian timur negara
itu. Saat ini ditemukan di 537 kabupaten di 23 negara benua; spesies
ini juga telah ditemukan di Hawaii selama lebih dari 50 tahun. Baik
Ae aegypti maupun Ae albopictus dapat menularkan virus dengue ke
manusia, dan keberadaannya di suatu daerah meningkatkan risiko
penularan demam berdarah asli, sekunder akibat kasus impor, i7
Diagnosis dan Penatalaksanaan Klinis
Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan spektrum penyakit
mulai dari penyakit demam yang tidak terlihat atau ringan hingga
penyakit hemoragik yang parah dan fatal. Di daerah endemik DBD,
banyak infeksi DBD yang secara klinis tidak spesifik, terutama pada
anak dengan gejala sindrom virus yang memiliki berbagai nama lokal.
Faktor risiko penting yang mempengaruhi proporsi pasien yang
memiliki penyakit parah selama penularan epidemi termasuk strain
dan serotipe virus yang menginfeksi, status kekebalan individu, usia
pasien, dan
5
B
latar belakang genetik inang manusia. 1,2,68,17,I8 Virus yang sama
dapat menyebabkan demam berdarah dan DBD, dan penyakit
hemoragik berat dapat disebabkan oleh keempat serotipe dengue.
Demam berdarah klasik terutama adalah penyakit anak-anak
yang lebih tua dan orang dewasa. Hal ini ditandai dengan demam
mendadak dan berbagai tanda dan gejala nonspesifik, termasuk
sakit kepala frontal, nyeri retroorbital, nyeri tubuh, mual dan muntah,
nyeri sendi, kelemahan, dan ruam.19 Pasien mungkin anoreksia,
telah mengubah sensasi rasa, dan sakit tenggorokan ringan. Enopati
limfa sering terjadi. Demam berdarah umumnya sembuh sendiri dan
jarang berakibat fatal. Fase akut penyakit berlangsung selama 3
sampai 7 hari, tetapi fase pemulihan dapat berlangsung lama dan
mungkin berhubungan dengan kelemahan dan depresi. Tidak ada
gejala sisa permanen yang diketahui terkait dengan infeksi dengue.
DBD, di sisi lain, terutama merupakan penyakit anak-anak di
bawah usia 15 tahun, meskipun juga dapat terjadi pada orang
dewasa. 6 Ini juga ditandai dengan demam mendadak, biasanya
berlangsung 2 sampai 7 hari, dan berbagai tanda dan gejala
nonspesifik. Selama fase akut penyakit, sulit membedakan DBD
dengan demam berdarah dan penyakit lain yang ditemukan di daerah
tropis (Tabel 1). Diagnosis banding harus mencakup campak, rubella,
influenza, tifoid, leptospirosis, malaria, dan penyakit lain yang
mungkin muncul pada fase akut sebagai sindrom virus nonspesifik.
Anak-anak sering mengalami
Machine Translated by Google

6 DuaneJ. Gubler

SEBUAH
B

Gambar 3. Negara-negara Amerika yang melaporkan demam berdarah dengue yang dikonfirmasi laboratorium (diarsir) (A) sebelum tahun 1981 dan (B) dari tahun
1981 hingga 1996.

infeksi bersamaan dengan virus dan bakteri lain yang menyebabkan gejala 24 jam sebelum hingga 24 jam setelah suhu turun ke atau di bawah normal.
pernapasan bagian atas. Tidak ada tanda atau gejala yang patonomonik Selama waktu ini, manifestasi hemoragik dan, yang lebih penting, tanda-
untuk DBD (Tabel 1). tanda kegagalan peredaran darah biasanya terjadi.
Tahap kritis pada DBD paling sering terjadi dari sekitar Tes darah selama periode ini biasanya menunjukkan bahwa pasien
mengalami trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/mm3) dan bukti
Tabel I. Tanda dan Gejala Terkait Demam Berdarah Dengue yang sindrom kebocoran kapiler.
Dikonfirmasi, Jakarta, Indonesia, 1975 hingga 1977 Manifestasi hemoragik yang umum termasuk perdarahan kulit, seperti
petekie, lesi purpura, dan ekimosis.
Tanda atau Gejala Nomor % Positif
Epistaksis, gusi berdarah, perdarahan gastrointestinal, dan hematuria lebih
Hepatomegali 297/601" 49 jarang terjadi. Uji torniket dapat membantu dokter secara diagnostik. Hal ini
Sakit perut 281/619 45 dilakukan dengan menggembungkan manset tekanan darah ke titik tengah
Muntah 279/619 45 antara tekanan sistolik dan diastolik selama 5 menit dan kemudian
Batuk 142/619 23
melepaskan tekanan. Pada orang dengan kerapuhan kapiler yang meningkat,
Sembelit 101/619 16
"pancuran" petechiae akan muncul di bawah manset. Tes positif jika diamati
Mual 90/618* 15
20 atau lebih petechiae per inci persegi. Namun, beberapa orang yang tidak
Sakit kepala 82/619 13

Sakit tenggorokan 53/619 9

terinfeksi mungkin memiliki tes tourniquet positif, jadi tidak berarti bahwa
Rhinitis 50/619 8
seseorang menderita DBD ketika tesnya positif, hanya saja dia mengalami
Diare 50/619 8 peningkatan kerapuhan kapiler dan dokter harus memperhatikan dan
Panas dingin 30/619 5 melakukan tes tambahan.
Mialgia 24/619 4

Nyeri sendi 15/619 2 Petechiae tersebar adalah manifestasi hemoragik yang paling umum;
Leher kaku 15/619 l 2
mereka paling sering muncul di ekstremitas tetapi juga di badan dan bagian
Sakit punggung 2/619 6/ 2
tubuh lainnya. Lesi purpura dapat muncul di berbagai bagian tubuh tetapi
Konjungtivitis 619
paling sering terjadi di tempat venipuncture. Pada beberapa pasien, lesi
Pruritus 4/619 11
ecchymotic besar berkembang pada badan dan ekstremitas, dan pasien
Parestesia 1/619 1
lain berdarah aktif di lokasi venipuncture, beberapa deras. Lagi
*Data tidak tersedia pada semua pasien.
Machine Translated by Google
demam berdarah
pasien yang sakit parah mengalami perdarahan gastrointestinal, yang
dimanifestasikan oleh hematemesis atau melena. Hematemesis klasik dan
melena biasanya terjadi setelah syok berkepanjangan, tetapi pasien juga
dapat mengalami perdarahan saluran cerna atas yang masif dan jelas. Tanpa
diagnosis dini dan penanganan yang tepat, beberapa pasien mengalami syok
akibat kehilangan darah, yang mungkin ringan atau berat. 2~ Lebih umum,
syok disebabkan oleh kebocoran plasma; itu mungkin ringan dan sementara
atau berkembang menjadi syok berat dengan denyut nadi dan tekanan darah
yang tidak terdeteksi. 6 Anak-anak dengan shock berat sering somnolen,
menunjukkan petechiae pada wajah, dan sianosis perioral.
Sangat mudah bagi dokter dan ahli epidemiologi untuk mengklasifikasikan
DBD ke dalam empat tingkat penyakit berdasarkan tingkat keparahan (Tabel
2).6 Tingkat I adalah DBD ringan; satu-satunya manifestasi hemoragik adalah
petechiae yang tersebar atau tes tourniquet positif. DBD derajat II lebih parah,
dengan satu atau lebih manifestasi hemoragik yang nyata, seperti yang
disebutkan sebelumnya. Grade llI dan IV mewakili bentuk penyakit yang lebih
parah, DSS. Penyakit Grade Ill ditandai dengan syok ringan dengan tanda-
tanda kegagalan peredaran darah; pasien mungkin lesu atau gelisah dan
memiliki ekstremitas dingin, kulit lembab, nadi cepat tapi lemah, penyempitan
tekanan nadi hingga 20 mm Hg atau kurang, dan/atau hipotensi. Tingkat IV,
bentuk DBD/DSS yang paling parah, ditandai dengan syok berat dengan
denyut nadi dan tekanan darah yang tidak terdeteksi.
Pada kasus DSS yang parah, demam selama beberapa hari diikuti dengan
penurunan kondisi pasien secara tiba-tiba.
Pada saat (atau segera setelah) penurunan suhu, kulit pasien bisa menjadi
dingin, berjerawat, dan tersumbat; sianosis sirkum oral sering diamati, dan
denyut nadi menjadi cepat dan lemah. Meskipun beberapa pasien tampak
lesu pada awalnya, mereka menjadi gelisah dan kemudian dengan cepat
masuk ke tahap kritis syok. Mereka sering mengalami sakit perut akut sesaat
sebelum timbulnya syok. 6 Pada kasus DBD ringan, semua tanda dan gejala
mereda setelah demam mereda. Lisis demam, bagaimanapun, dapat disertai
dengan keringat yang banyak dan perubahan ringan pada denyut nadi
dan tekanan darah, bersamaan dengan kesejukan ekstremitas dan kongesti
kulit. Perubahan ini mencerminkan gangguan peredaran darah ringan dan
sementara akibat kebocoran plasma. Pasien biasanya pulih secara spontan
atau setelah terapi cairan dan elektrolit. 6 Pasien syok berada dalam bahaya
kematian tanpa manajemen yang tepat. Durasi syok biasanya pendek; pasien
dapat meninggal dalam 12 hingga 24 jam atau pulih dengan cepat setelah
terapi antishock. Penyembuhan bagi penderita DBD, dengan atau tanpa syok,
biasanya berlangsung singkat dan lancar. Bahkan pasien dengan
Tabel 2. Klasifikasi Demam Berdarah Dengue Organisasi Kesehatan Dunia
Kelas I Demam disertai konstitusi nonspesifik
gejala nasional, dengan tes tourniquet positif sebagai
satu-satunya manifestasi hemoragik
Kelas II Sama dengan derajat I, tetapi dengan manifestasi
hemoragik spontan
Kelas HI Kegagalan sirkulasi yang dimanifestasikan oleh denyut
nadi yang cepat dan lemah, penyempitan tekanan nadi
(--<20 mm Hg), atau hipotensi
Kelas IV Syok berat dengan denyut nadi dan tekanan darah
yang tidak terdeteksi
Data dari referensi 6.
7
denyut nadi dan tekanan darah tidak terdeteksi, setelah shock diatasi, pulih
dalam 2 sampai 3 hari.
Trombositopenia dan hemokonsentrasi adalah temuan konstan pada DttF/
DSS. Jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3 biasanya ditemukan antara
hari ketiga dan kedelapan sakit.
Hemokonsentrasi, menunjukkan kebocoran plasma, hampir selalu ada pada
DBD klasik tetapi lebih parah pada pasien syok. Hepatomegali adalah temuan
yang umum tetapi tidak konstan. 2~ Di beberapa negara, sebagian besar
pasien dengan DHF/DSS yang dikonfirmasi ditemukan memiliki pembesaran
hati. Namun, di negara lain, hepatomegali bervariasi dari satu epidemi ke
epidemi lainnya, menunjukkan bahwa strain dan serotipe virus dapat
memengaruhi keterlibatan hati. 21
Kelainan patofisiologis utama yang terlihat pada DBD/DSS adalah
peningkatan akut permeabilitas vaskular yang menyebabkan kebocoran
plasma ke dalam kompartemen ekstravaskular, mengakibatkan
hemokonsentrasi, dan penurunan tekanan darah. 6 Studi volume plasma telah
menunjukkan pengurangan lebih dari 20% dalam
kasus yang parah. Bukti pendukung kebocoran plasma meliputi efusi serosa
yang ditemukan postmortem, efusi pleura pada grafik radio, hemokonsentrasi,
dan hipoproteinemia. Tidak ada lesi vaskular destruktif yang jelas, menunjukkan
bahwa perubahan vaskular fungsional sementara disebabkan oleh mediator
farmakologis short-acting. 6
Perubahan hemostatik pada DBD melibatkan tiga faktor yaitu perubahan
vaskular, trombositopenia, dan gangguan koagulasi. 6 Hampir semua pasien
DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskular dan sitopenia trombo, dan
banyak yang memiliki koagulogram abnormal, menunjukkan koagulasi
intravaskular diseminata, yang juga dibuktikan dengan trombositopenia
bersamaan, perpanjangan waktu tromboplastin parsial, penurunan tingkat
fibrinogen, dan peningkatan produk degradasi gen fibrin. Perdarahan
gastrointestinal ditemukan pada otopsi pada sebagian besar pasien yang
meninggal.
Penggantian cairan plasma yang hilang secara dini dan efektif dengan
larutan elektrolit, plasma, atau ekspander plasma biasanya memberikan hasil
yang baik. Dengan pemberian cairan yang adekuat, DSS cepat reversibel.
Penggantian cairan yang cepat biasanya akan mencegah koagulasi
intravaskular diseminata.
Prognosis tergantung pada pengenalan dini syok, berdasarkan pemantauan
yang cermat.
Di daerah endemik dengue, seringkali tidak mungkin dan tidak perlu rawat
inap semua pasien yang diduga DBD/DSS karena syok dapat terjadi hanya
pada sepertiga pasien. 6 Temuan yang agak konstan bahwa penurunan
jumlah trombosit biasanya mendahului peningkatan hematokrit merupakan
nilai diagnostik dan prognostik yang besar. Agar dapat mengenali tanda-tanda
awal syok dan mengambil tindakan pencegahan, orang tua atau anggota
keluarga disarankan untuk membawa pasien kembali untuk pemeriksaan
ulang trombosit dan hematokrit setiap 24 jam. Mereka juga harus diinstruksikan
untuk tetap waspada terhadap tanda-tanda perburukan klinis atau tanda
peringatan syok, seperti gelisah dan lesu, sakit perut akut, ekstremitas dingin,
kongesti kulit, atau oliguria, biasanya pada atau setelah hari ketiga. penyakit.
Pasien dengan DBD ringan biasanya dapat direhidrasi secara oral, dan hanya
obat antipiretik yang diperlukan.
Salisilat harus dihindari.
Pasien harus dirawat di rumah sakit dan segera diobati jika mereka
memiliki tanda atau gejala syok, seperti gelisah/lesu, ekstremitas dingin,
sianosis sirkumoral, cepat lemah
Machine Translated by Google
8 DuaneJ. Gubler
denyut nadi, penyempitan tekanan nadi menjadi 20 mm Hg atau kurang,
hipotensi, peningkatan hematokrit yang tiba-tiba, atau peningkatan hematokrit
yang terus menerus meskipun telah diberikan cairan intravena. 6 Pencatatan
tanda-tanda vital dan penentuan hematokrit yang sering dan pemantauan
keluaran urin penting dalam mengevaluasi hasil pengobatan. Transfusi darah
dikontraindikasikan pada pasien dengan kebocoran plasma berat tanpa adanya
perdarahan dan, jika diberikan, dapat menyebabkan edema paru. Transfusi
darah dapat diindikasikan untuk pasien dengan perdarahan klinis yang signifikan.
Mungkin sulit untuk mengenali perdarahan internal dengan adanya
hemovonsentrasi. Penurunan hematokrit 10% tanpa perbaikan klinis, meskipun
pemberian cairan adekuat, dapat mengindikasikan perdarahan internal yang
signifikan. 6 Transfusi darah utuh segar lebih disukai; plasma beku segar atau
trombosit pekat dapat diindikasikan dalam beberapa kasus ketika koagulopati
konsumtif menyebabkan perdarahan masif.
Ada beberapa kontroversi seputar penggunaan steroid, tetapi konsensus
umum adalah bahwa mereka tidak memiliki efek menguntungkan dalam
pengelolaan DBD/DSS berat. Meski beberapa dokter masih menggunakannya
dalam pengobatan kasus syok, dua
studi double-blind di Thailand dan Indonesia menunjukkan tidak
peningkatan tingkat kelangsungan hidup pasien dengan kelas 1V DSS yang
diberikan steroid. 6
Beberapa kasus penyakit hemoragik berat tidak sesuai dengan klasifikasi
ini dan mungkin memiliki patogenesis yang berbeda. 22 Pasien-pasien ini
umumnya hadir dengan tanda dan gejala yang sama selama fase akut penyakit
tetapi mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas tanpa bukti usia
kebocoran plasma (hemokonsentrasi) atau kegagalan sirkulasi seperti yang
terlihat pada pasien dengan DSS klasik. Umumnya, perdarahan saluran cerna
bagian atas terjadi 3 sampai 5 hari setelah timbulnya penyakit dan seringkali
menjadi alasan pasien dibawa ke rumah sakit. Semua pasien tersebut memiliki
trombositopenia yang signifikan. Dalam banyak kasus, perdarahan mungkin
cukup parah untuk menyebabkan syok akibat kehilangan darah daripada
kebocoran plasma. Dalam sebuah penelitian di Indonesia, 30% pasien dengan
DBD fatal yang dikonfirmasi secara virologi mengalami jenis perdarahan saluran
cerna atas yang parah. 22 Transfusi darah selalu diindikasikan untuk pasien ini,
yang penyakitnya umumnya lebih sulit ditangani daripada DSS klasik. 22
Akhirnya, beberapa pasien dengan infeksi dengue dapat hadir dengan
gangguan neurologis, seperti kejang, paresis spastik, dan perubahan kesadaran,
dengan atau tanpa manifestasi hemoragik.23 Pasien ini, yang mungkin dirawat
di bangsal neurologis dengan diagnosis ensefalitis virus, selanjutnya dapat
mengembangkan manifestasi hemoragik dan syok.
Temuan cairan serebrospinal mereka normal, dan sebagian besar bukti
menunjukkan bahwa virus tidak melintasi penghalang darah-otak, meskipun
penelitian terbaru menunjukkan bahwa hal ini dapat terjadi pada beberapa
pasien2496 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi faktor apa
yang berkontribusi terhadap manifestasi yang tidak biasa ini.
Diagnosis definitif infeksi dengue hanya dapat dibuat di laboratorium dan
bergantung pada isolasi virus atau deteksi antibodi spesifik dalam serum pasien.
Sampel darah fase akut harus selalu diambil sesegera mungkin setelah onset
penyakit, dan sampel fase pemulihan harus diambil 2 sampai 3 minggu setelah
onset. Karena seringkali sulit untuk mendapatkan sampel fase pemulihan,
bagaimanapun, sampel kedua
harus selalu diambil dari pasien rawat inap pada hari keluar dari rumah sakit.
Virus seringkali dapat diisolasi dari sampel darah fase akut yang diambil
dalam 5 hari pertama sakit. 27 Dua tes serologis digunakan untuk mendeteksi
antibodi. Uji IgM-capture enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
mendeteksi antibodi IgM, yang biasanya muncul pada hari ke 5 setelah onset
dan bertahan selama 2 hingga 3 bulan27,28 Tes penghambatan hemaglutinasi
dan IgG ELISA mendeteksi antibodi IgG, yang muncul bersamaan atau segera
setelah IgM tetapi bertahan seumur hidup. Untuk alasan ini, diagnosis
menggunakan IgG memerlukan sampel darah fase akut dan fase pemulihan
berpasangan untuk menunjukkan peningkatan antibodi spesifik empat kali lipat
atau lebih. 27 Harus ditekankan bahwa DBD adalah hal baru di Amerika. g
Epidemi yang terjadi di daerah di mana komunitas medis tidak mengetahui
penyakit ini dan patofisiologinya mungkin memiliki tingkat kematian yang
tinggi (20%-40%) karena diagnosis DBD/DSS terlambat atau tidak sama sekali.
Selain itu, kasus infeksi dengue lebih sering diimpor ke daerah beriklim sedang,
seperti Amerika Serikat dan Eropa. ~944 Oleh karena itu, penting bagi dokter di
mana pun untuk belajar mengenali dan mengelola DBD/DSS dengan benar.
Pencegahan
Meskipun kemajuan dalam pengembangan vaksin untuk melawan virus dengue
menunjukkan harapan, saat ini belum ada yang tersedia. Pencegahan dan
pengendalian bergantung pada pengendalian vektor nyamuk, Ae aegypti, di
dalam dan sekitar rumah, di mana sebagian besar penularan terjadi. Semprotan
ruang dengan insektisida untuk membunuh nyamuk dewasa biasanya tidak
efektif. Cara yang paling efektif untuk mengendalikan nyamuk penular DBD
adalah pengurangan sumber jentik, yaitu menghilangkan atau membersihkan
wadah penampung air yang menjadi tempat perkembangbiakan Ae aegypti di
lingkungan rumah29
Tidak ada metode yang sepenuhnya efektif untuk mencegah infeksi dengue
pada pelancong ke daerah tropis. Namun, risiko infeksi dapat dikurangi secara
signifikan dengan memahami perilaku dasar dan kebiasaan vektor nyamuk dan
dengan mengambil beberapa tindakan pencegahan sederhana, seperti
menggunakan insektisida bom aerosol untuk membunuh nyamuk dewasa di
dalam ruangan, menggunakan obat nyamuk yang mengandung dietil-
metatoluamida. (DEET) pada kulit yang terbuka, dan mengenakan pakaian
pelindung yang diberi repelan. Risiko paparan mungkin lebih rendah di hotel
modern ber-AC dengan lahan yang terawat baik dan di daerah pedesaan.
Dokter di Amerika Serikat yang menangani pasien dengan dugaan demam
berdarah harus memantau suhu, tekanan darah, denyut nadi, hematokrit, dan
trombosit. Trombositopenia (plate let count < 100.000/ram3), bukti kebocoran
kapiler atau kegagalan sirkulasi, dan manifestasi hemoragik merupakan indikasi
penyakit dengue berat. Produk asetaminofen direkomendasikan untuk
penatalaksanaan demam karena sifat antikoagulan aspirin. Semua kasus yang
dicurigai harus dilaporkan ke departemen kesehatan negara bagian masing-
masing. Pasangan sampel darah fase akut dan pemulihan harus diperoleh dan
dikirim untuk konfirmasi laboratorium melalui laboratorium departemen kesehatan
negara bagian ke CDC's Dengue Branch, Division of Vector-Borne Infectious
Diseases, National Center for Infectious Diseases, Calle Casia 2, San Juan,
Puerto Riko 00921, telepon (787) 766-5181.
Machine Translated by Google
demam berdarah
Referensi
1. Halstead SB: Demam Berdarah Dengue: Masalah kesehatan masyarakat dan
bidang penelitian. BulI World Health Organ 58:1-21, 1980 2. Rosen L: Dengue:
An overview, in MackenzieJS (ed): Viral Diseases in Southeast Asia and the
Western Pacific. Sydney, Academic Press, 1982, hlm 484-493
3. Gubler DJ, Trent DW: Munculnya epidemi dengue/demam berdarah dengue
sebagai masalah kesehatan masyarakat di Amerika.
Agen Penginfeksi Dis 2:383-393, 1994
4. Monath TP: DBD: Risiko negara maju dan berkembang. Proc Natl Acad Sci
USA 91:2395-,2400, 1994 5. Gubler DJ, Clark GG: Demam Berdarah Dengue:
Munculnya masalah kesehatan global. Emerg Infect Dis 1:55-57, 1995
6. Demam Berdarah Dengue, Diagnosis, Pengobatan dan Pengendalian.
Jenewa, Organisasi Kesehatan Dunia, 1986 7.
Barnes WJS, Rosen L: Penyakit hemoragik fatal dan syok terkait dengan infeksi
dengue primer di pulau pasifik. Am J Trop Med Hyg 23:495-506, 1974 8.
Guzman MG, Kouri GP, Bravo J, dkk: Demam Berdarah Dengue di Kuba. II.
Investigasi klinis. Trans R Soc Trop Med Hyg 78:239-241, 1984
9. Gubler DJ: Demam Berdarah Dengue dan Dengue di Amerika, dalam
Thoncharoen P (ed): Demam Berdarah Dengue. Monografi.
Publikasi Regional, SEARO, No. 22. New Delhi, India, Organisasi Kesehatan
Dunia, 1993 10. Halstead SB: Pandemi dengue abad XX: Perlu pengawasan
dan penelitian. Stat Kesehatan Dunia Q 45:292-298, 1992 11. Pinheiro FP: Dengue
di Amerika, 1980-1987. Organisasi Kesehatan Epi Bull Pan Am 10:1-8, 1989
12. Gubler DJ: Arbovirus sebagai agen penyakit impor: Perlunya peningkatan
kewaspadaan. Arch Virol 11 : 1-12, 1996 (suppl)
13. Rigau-P4rez JG, Gubler DJ, Vorndam AV, et al: Dengue surveil lance: Amerika
Serikat, 1986-1992. tVkMWR 43:7-19, 1994 14. Wittesjo B, Eitrem R,
Niklasson B: Demam berdarah di kalangan turis Swedia. ScandJ Infect Dis
25:699-704, 1993 15. Centers for Disease Control: Imported dengue: United
States, I993
dan 1994. MMWR 44:353-356, 1995
16'. Ehrankramz NJ, Ventura AK, Guadrado RR, dkk: Pandemi
9
demam berdarah di negara-negara Karibia dan Amerika Serikat bagian
selatan: Masalah masa lalu, sekarang, dan potensial. N EnglJ Med
285:1460-1469, 1971
17. Gubler DJ: Dengue, dalam Monath TP (ed): Epidemiologi Penyakit Viral yang
Ditularkan Arthropoda. Boca Raton, FL, CRC Press, 1988, hlm 223-260 18.
Halstead SB: Pengamatan terkait patogenesis demam berdarah dengue. VI.
Hipotesis dan diskusi. YaleJ BioI Med 42:350-362, 1970
19. Waterman SH, Gubler DJ: Demam Berdarah, di Klinik Dermatologi.
Philadelphia, PA, J B Lippincott, 1989, pp I 17-123 20.
Sumarmo SPS: Demam berdarah dengue pada anak di Jakarta.
PhD Thesis.Jakarta, University of Indonesia, 1983 21.
Eram S, Setyabudi Y, Sadono TI, et al: Epidemic dengue hemor rhagic fever in
rural Indonesia. II. Clinical studies. AmJ Trop Med Hyg 28:711-716, 1979
22. Sumarmo SPS, Wulur H, Jahja E, et al: Clinical observations on virologically
confirmed fatal dengue infections in Jakarta, Indonesia.
Bull World Health Organ 61:693-701, 1983 23.
Gubler DJ, Kuno G, Waterman SH: Gangguan saraf terkait dengan infeksi dengue,
dalam Pan T, Pathmanathan R (eds): Prosiding International Conference on
Dengue/DHF. Kuala Lumpur, Malaysia, Kuala Lumpur, University of Malaysia
Press, 1983, hlm 290-306 24. Rosen L, Khin MM, U Tin: Memulihkan virus
dari hati anak-anak dengan demam berdarah yang fatal: Refleksi patogenesis
penyakit dan kemungkinan analoginya dengan demam kuning. Res Virol
140:351-360, 1989 25. Baris D, Weinstein P, Murray-Smith S: Demam berdarah
dengan ensefalopati di Australia. AmJ Trop Med Hyg 54:253-255, 1996 26.
Lure LCS, Lam SK, Choy YS, dkk: Dengue encephalitis: A true
kesatuan? AmJ Trop Med Hyg 54:256-259, 1996
27. Gubler DJ, Sather GE: Laboratoi 7 diagnosa dengue dan demam berdarah
dengue, dalam Proceedings of the International Symposium on Yellow Fever
and Dengue. Rio deJaneiro, Brasil, Mei 1988, 1990, hlm 291-322
28. Kuno G, Gomez I, Gubler DJ: Prosedur ELISA untuk diagnosis infeksi dengue.
J Virol Methods 33:101 - 113, 1991 29. Gubler DJ:_/ tedes aegypti andAedes
aeg/ pti-horne disease control in the 1990s: Top down or bottom up. AmJ Trop Med
Hyg 40:571-578,
i989