KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

SENTRA “MEOHAI” KENDARI

email : sentra.meohai@kemsos.go.id

FORM ASESMEN KOMPREHENSIF

No : / /20
A. Identitas
1. Nama : NUSRI
2. TTL : KAMPUNG BARU
3. NIK : 7410050107880015
4. Alamat : KAMPUNG BARU
5. Agama : ISLAM
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. No. KK : 7410051408081240
8. ID DTKS : 7410050107880015

B. Kondisi Umum
1. Fisik (menggambarkan kondisi fisik secara umum, seperti apakah bisa
melaksanakan aktivitas secara mandiri, riwayat penyakit, atau disabilitas yang
dialami atau pun hambatan secara fisik)
Dimana Fisik dari Nusri tangan kiri sudah tidak berfungsi

2. Psikis (menggambarkan kondisi mental, apakah masih normal atau mengalami

hambatan kognitif seperti dimensia, dll)
Dimana Nusri agak kelainan mental

3. Sosial (gambaran terkait kehidupan sosial seperti interaksi dan komunikasi

dengan pihak lain seperti tetangga, keluarga, aparat setempat, atau
keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan atau organisasi sosial, harmonis atau
tidak atau mungkin kurang bersosialisasi, dll)
Akrab dengan tetangga dan bisa bersosialisasi

4. Spiritual (terkait dengan pelaksanaan kegiatan ibadah keagamaan atau

pemaknaan diri terhadap kehidupannya saat ini)
Jarang beribadah

5. Ekonomi (gambaran terkait kondisi ekonomi, sumber penghasilan, dan kondisi

rumah atau kepemilikan rumah/asset, dll)
 Sumber penghasilan dari memulung Aqua bekas

C. Masalah
Gambaran secara umum terkait dengan hambatan-hambatan yang diambil dari
kondisi umum
Agak kelainan mental sehingga berinteraksi dengan masyarakat agak berkurang
tetapi sering berkumpul dengan para tetangganya

D. Kebutuhan
Jawaban atas masalah yang dihadapi
Kebutuhan Dasar

E. Potensi dan Sumber

Lembaga/ pihak apa saja yang dapat dijadikan rujukan atau sumber untuk
membantu memecahkan masalahnya yang nanti menjadi alternative untuk
pemecahan masalah

F. Minat, Bakat, dan Keterampilan yang dimiliki

1. Minat :-
2. Bakat :-
3. Keterampilan :-

G. Program Bantuan Sosial yang Telah Diterima atau Sedang Berjalan

1. PKH
2. BPNT
3. JKN
4. Jamkesda
5. APBD Provinsi – Kabupaten/Kota
6. Swasta
7. Dll ……………………………………………………………….

Belum Pernah Sama Sekali Mendapat Bantuan

H. Pendekatan ATENSI
1. Berbasis Keluarga
2. Komunitas
3. Residensial
4. Gabungan……………………………………………………..
I. Jenis Bantuan/Layanan yang Dibutuhkan
1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak
2. Perawatan Sosial
3. Dukungan Keluarga
4. Terapi (Fisik, Psikososial, Mental spiritual)
5. Pelatihan Vokasional pembinaan kewirausahaan
6. Bantuan sosial dan Atensi Sosial
7. Dukungan Aksesibilitas

Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak

J. Kesimpulan dan Rekomendasi

Nusri sangat layak untuk diberikan bantuan kebutuhan dasar dimana Nusri yang
hanya sebagai pemulung Aqua bekas

Buranga, 1 September 2023

Waktu : 08 . 25 WITA
Petugas Asesmen

(OVIN YUSRIZAL A.C)