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TEMAS LIVRES FREE THEMES

Quem acessa o Programa Farmcia Popular do Brasil? Aspectos do fornecimento pblico de medicamentos The Farmcia Popular do Brasil Program and aspects of public provision of medicines in Brazil

Cludia Du Bocage Santos-Pinto 1 Nilson do Rosrio Costa 2 Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro 1

1 Ncleo de Assistncia Farmacutica, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, sala 632, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. clabocage@fiocruz.br 2 Departamento de Cincias Sociais, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz.

Abstract In 2004, the Federal Government introduced the Farmcia Popular do Brasil Program, which was an example of policy innovation, establishing a co-payment scheme as a strategy for access to medication. The study analyzed the original model of the Program. Data were obtained from interviews with key stakeholders, program documents and user prescriptions and registers. The results showed widespread expansion of the PFPB network and in the number of people attended. Despite the ever-increasing number of people attended with prescriptions from the private sector, a large demand from public sector users, namely the original focus of the program, was observed. From the standpoint of the federative pact, the program reinstates the centralized model of essential medication distribution which, in the decentralized public system is under state and municipal responsibility. The results point to the difficulty in compliance by states and municipalities with medication distribution responsibilities, mainly in the North and Northeast regions of Brazil. The study concludes that the population has been consistently turning to the PFPB for essential medication it has not been able to access in the public sector. Key words Essential medication, Access, Co-payment, Decentralization, Government programs

Resumo Em 2004, o Governo federal lanou o Programa Farmcia Popular do Brasil, que surge como uma inovao para a poltica pblica de assistncia farmacutica atravs da adoo do copagamento como estratgia de ampliao do acesso a medicamentos. O trabalho analisou o modelo inicial do Programa, baseado na implantao das unidades de dispensao de medicamentos. Os dados foram obtidos por entrevistas com atores-chave, anlise documental e registros de atendimentos. A anlise permitiu identificar a origem da populao que utiliza o Programa e descrever o perfil de utilizao dos medicamentos dispensados. Os resultados demonstraram grande expanso da rede e do nmero de atendimentos. Observou-se grande demanda por parte dos usurios do Sistema nico de Sade (SUS). Do ponto de vista do pacto federativo, o Programa Farmcia Popular do Brasil reedita o modelo de compra centralizada de medicamentos essenciais, que, na lgica do sistema pblico descentralizado, est sob responsabilidade de proviso dos estados e municpios. As evidncias apontam para problemas com a proviso descentralizada, principalmente nas regies Norte e Nordeste, fazendo com que a populao usuria do SUS recorra ao PFPB para proviso dos medicamentos que no logram obter nas unidades pblicas de dispensao. Palavras-chave Medicamentos essenciais, Acesso, Copagamento, Descentralizao, Programas governamentais

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Introduo
No Brasil, o acesso sade est inscrito na Constituio como um direito fundamental de todos os cidados. Alm de direito, considerado como de dever do Estado, cabendo ao poder poltico organizar o Sistema nico de Sade (SUS), formular e implementar aes que assegurem o acesso da populao aos servios de promoo, proteo e recuperao da sade1. Nesse contexto, em certos segmentos da proviso pblica, as demandas sempre crescentes por servios coexistem com os constrangimentos oramentrios. A proposta de prover tudo para todos inevitavelmente esbarra no problema da escassez. Segundo Elster2, a escassez de um bem dada pela sua insuficincia em atender a todos. Por outro lado, a Assistncia Farmacutica (AF) s se concretiza mediante o acesso aos medicamentos pelos pacientes, nas quantidades adequadas e no momento necessrio. Em vista disso, o Estado gestor orienta-se para a proviso de medicamentos considerados essenciais ou que combatam as doenas de grande impacto para a sade pblica3. Entretanto, qualquer planejamento ou poltica em medicamentos torna-se mais difcil de ser implementado quando pensado para um pas como o Brasil, que possui uma populao de quase 200 milhes de habitantes e que convive com intensas diferenas inter e intrarregionais. Reduzir essas desigualdades se tornou um desafio para os formuladores das polticas. Uma das estratgias empregadas foi a proposta da descentralizao da AF para estados e municpios, iniciada a partir de 1996 com a NOB 964 e mais tarde com a Portaria no 176, de 8 de maro de 19995. Com a descentralizao, a responsabilidade pela garantia de acesso a determinados grupos de medicamentos foi dividida entre as esferas de governo. Alguns grupos passaram a ser de responsabilidade do gestor municipal, como os da ateno bsica, outros passaram para os gestores estaduais, como os medicamentos de dispensao em carter excepcional, e outros continuaram sob gerncia do governo Federal, como os programas estratgicos3. A descentralizao promoveu tambm o surgimento de um conjunto de normas e diretivas na forma de portarias que tinham como misso organizar o cenrio de proviso nas trs esferas6. No entanto, os constrangimentos de gesto e oramentrios precipitaram o estabelecimento de multiplicidade de regras ao longo do tempo, causando indefinio ao invs de esclarecimento quan-

to s responsabilidades de proviso7. Mesmo aps a redefinio das competncias pela Portaria no 204, de 29 de janeiro de 20078, a situao permanece indefinida em variadas situaes, ou tem definio pactuada estado a estado, municpio a municpio, o que no ajuda no esclarecimento ao usurio do Sistema nico e Sade (SUS). Especula-se, assim, que a descentralizao possa no ter sido resolutiva para a questo do acesso aos medicamentos. A descentralizao trouxe para os gestores a responsabilidade do ciclo da AF, tarefa esta que envolve atividades de planejamento, organizao, coordenao, acompanhamento e avaliao. Mas, aparentemente, no so todos os estados e municpios que vm logrando executar essas atividades de forma satisfatria. Um fato que viria corroborar esta hiptese seria o crescente nmero de processos judiciais impetrados pela populao contra o Estado, na tentativa de obter medicamentos. Estes se relacionam principalmente aos medicamentos de alto custo, entretanto, entre os processos podem ser encontrados tambm pedidos de medicamentos essenciais da ateno bsica que, teoricamente, deveriam estar sempre disponveis nas unidades pblicas de dispensao7. No entanto, alguns avanos notveis podem ser destacados, como o caso da poltica de combate ao HIV/Aids. Essa poltica, centralizada quanto gesto dos recursos, programao e aquisio de medicamentos, gerou uma srie de determinantes programticos que oportunizaram a disponibilizao dos antirretrovirais para todos que deles necessitam, sendo modelo de gesto de programa, inclusive em mbito internacional. A baixa disponibilidade de medicamentos essenciais nas unidades pblicas de sade penaliza predominantemente os indivduos mais vulnerveis, os de menor renda, que geralmente dependem da obteno gratuita de medicamentos pelo setor pblico como nica alternativa de tratamento; alm disso, a falta de medicamentos compromete a imagem dos servios e pode ocasionar internaes desnecessrias que oneram o sistema de sade ainda mais9. Sabe-se que a compra direta pelos indivduos representa ainda uma das principais formas de acesso aos medicamentos, situao que se torna mais grave no caso de doenas crnicas que ensejam medicamentos de uso contnuo, muitas vezes com tratamento perdurando por toda a vida do paciente. Dessa forma, devido aos altos custos dos medicamentos e tratamentos, estes podem se tornar inacessveis para considervel parte da populao10. Este fato corroborado

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pelos dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) de 2003, que demonstra o impacto que os medicamentos causam nos oramentos familiares, podendo chegar a representar 75% dos gastos com sade11. No ano de 2004, o Governo federal lanou o Programa Farmcia Popular do Brasil. O Programa surge como estratgia de ampliao do acesso, simultaneamente colocando em questo a efetividade da descentralizao da Assistncia Farmacutica, retornando ao modelo de compra centralizada de medicamentos que tem se mostrado eficiente para os Programas sob responsabilidade do Governo federal. Nessa perspectiva, alguns aspectos que caracterizam o PFPB podem gerar evidncias sobre a situao do acesso a medicamentos no setor pblico. E, mais do que isso, tais evidncias podem tambm caracterizar o Programa como uma nova alternativa possvel baixa efetividade do sistema pblico de proviso de medicamentos no pas. O objetivo deste trabalho foi elucidar o padro de implementao do PFPB por meio das unidades prprias, que correspondem fase inicial do PFPB. A segunda fase, iniciada em 2006, diz respeito expanso do Programa para a rede privada. Entretanto, esta no foi analisada no estudo devido s diferenas existentes em relao ao modelo da primeira fase. Alm disso, buscou-se elucidar os antecedentes, os aspectos estruturais e organizacionais e o padro de utilizao pela populao, de modo a confrontar alguns dos resultados do Programa com a poltica de medicamentos do pas.

pulao e o consumo de medicamentos). Os resultados obtidos trouxeram evidncias sobre a evoluo do Programa, desde sua criao at o final de 2007. O modelo de investigao proposto utilizou como referncia o enfoque da avaliao para a tomada de deciso ou avaliao centrada na administrao de programas e polticas12. Alm disso, utilizou-se como base a metodologia de anlise de estrutura, resultados e impactos de intervenes, desenvolvida pela Universidade Estadual de Campinas13. Entretanto, o trabalho no se props a realizar uma avaliao do PFPB e sim uma descrio de aspectos do Programa que elucidassem sua criao e sua conformao, o que por sua vez proporcionou confrontar os achados com as diretrizes da Poltica Nacional de Medicamentos. Os resultados foram analisados por meio de categorias. Estas dizem respeito s unidades (rede), populao, aos medicamentos e aos atendimentos realizados pelo PFPB. O Programa Farmcia Popular do Brasil Nos ltimos anos, o debate sobre a reforma dos sistemas nacionais de sade trouxe tona a questo do copagamento. Segundo Vianna14, esta uma iniciativa que poderia ser adotada em situaes de grandes heterogeneidades, como o caso do Brasil, entretanto, utilizando-se de alguns critrios seletivos, como o que diz respeito renda da populao, por exemplo. Iniciativas pontuais de copagamento para acesso a medicamentos ocorreram ao longo dos ltimos anos em alguns estados brasileiros. Entretanto, em 2004, o PFPB foi lanado como primeira iniciativa federal de copagamento para acesso a medicamentos, tendo como foco a parcela da populao que no utiliza o SUS, mas que, no entanto, no possui rendimentos suficientes para adquirir e/ou completar um tratamento com medicamentos de forma adequada. A centralizao no nvel federal proporcionou a padronizao das atividades e produtos em todo o pas, alm dos ganhos de escala decorrentes de grandes compras. A anlise de aspectos relativos evoluo do Programa, tais como unidades, cobertura, consumo de medicamentos e origem da populao que acessa o PFPB, permitiu estabelecer uma relao entre o Programa e a atual situao da proviso pblica de medicamentos, fruto da descentralizao que rege o sistema de sade.

Estudando o PFPB
A pesquisa abordou o PFPB, na forma de estudo de caso. Procurou-se descrever o Programa na sua primeira fase, que corresponde implantao de unidades dispensadoras de medicamentos da Farmcia Popular do Brasil iniciada em 2004, e ainda corrente em todo o pas. O estudo no abordou a expanso do Programa para a rede privada, que se deu a partir de 2006. Foram consultados documentos (leis, portarias e demais documentos envolvidos na criao do PFPB e em seu funcionamento), realizadas entrevistas (atores-chave envolvidos com a criao do Programa) e coletados dados de fontes secundrias do Programa (informaes relativas aos atendimentos segundo a origem da po-

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PFPB: implantao e expanso 2004-2007 O Programa surgiu atravs de uma demanda do Governo federal por uma proposta de ampliao do acesso a medicamentos, que se deu pela constatao da existncia, nas grandes metrpoles, de uma grande parcela da populao fazendo uso de servios privados, mas com dificuldade de acesso a medicamentos. A proposta de fornecimento de medicamentos a baixo custo utilizada pelo Laboratrio Farmacutico de Pernambuco (Lafepe) desde 200115 passou a servir de modelo para a nova iniciativa do Governo federal. O Programa foi caracterizado pela gesto conjunta entre Ministrio da Sade e Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), que passou a cumprir o papel de executora do Programa. Isto foi possvel por meio da Lei n 10.858, de 13 de abril de 200416, que autoriza a Fundao Oswaldo Cruz a disponibilizar medicamentos mediante ressarcimento, regulamentada pelo Decreto n 5.090, de 20 de maio de 200417, que institui o Programa. O Programa possui trs modelos de unidades, sendo o modelo 1 aquele cujas unidades esto sob gesto da Fiocruz; o modelo 2, cujas unidades so estabelecidas atravs de parcerias da Fiocruz com estados, municpios, rgos, instituies e entidades sem fins lucrativos; e o modelo 3, estabelecido atravs de farmcias privadas credenciadas a disponibilizar medicamentos atravs do Programa, sob gesto direta do MS, sem participao da Fiocruz. Na prtica, as unidades de modelo 1 e modelo 2 so iguais, no havendo diferena para a populao. O que as distingue a gesto, j que as unidades de modelo 1 so geridas pela Fiocruz, sem parcerias, diferente das unidades de modelo 2, que se baseiam na gesto conjunta da Fiocruz com os parceiros. O modelo 3 do Programa, que diz respeito a sua expanso, gerido diretamente pelo Ministrio da Sade e possui algumas particularidades que o distinguem dos demais, tais como uma lista de medicamentos mais restrita e focada em determinadas condies patolgicas; preos de medicamentos que podem variar entre diferentes marcas de um mesmo medicamento ou entre os estabelecimentos participantes do Programa; e um clculo diferenciado para o valor do subsdio, baseado em um valor de referncia estabelecido para cada medicamento. Entretanto, este modelo no foi abordado pelo estudo, uma vez que se estabeleceu de maneira distinta dos modelos da fase inicial do Programa. A implantao das unidades do PFPB teve incio em junho de 2004 com a inaugurao de 16

unidades de modelo 1 nos estados da Bahia, do Rio de Janeiro, So Paulo e Gois. Hoje existem apenas 38 unidades sob gesto exclusiva da Fiocruz, unidades estas que foram inauguradas at agosto de 2005. Em 2005 deu-se incio a inaugurao de unidades do modelo 2, que rapidamente passaram a se expandir por outros municpios e estados. Para este modelo foi preestabelecido um limite de 500 unidades, entretanto, em 2007 esta meta foi expandida para 600 unidades. O levantamento de informaes sobre as parcerias permitiu perceber o carter municipal do Programa, j que 92% das unidades de modelo 2 foram estabelecidas atravs de demanda dessas instncias. A partir de 2006 ocorreu um grande incremento no nmero de unidades, o maior entre os anos estudados. No final de 2007, o PFPB contava com 407 unidades inauguradas, como pode ser observado no Grfico 1, deixando ntida a grande evoluo ocorrida desde 2004. No que diz respeito aos estados contemplados, foi evidenciada a implantao de maior nmero de unidades nos estados das regies Sudeste (SE) e Nordeste (NE), em todo o perodo estudado. No entanto, ao longo do tempo, houve incremento importante nas regies Norte (N) (817%) e Sul (S) (860%), como pode ser observado na Tabela 1. Com relao aos municpios, foi observada a presena de mais de uma unidade do PFPB em alguns municpios, principalmente nas regies SE e NE, o que caracteriza tambm um padro diferente de concentrao municipal do Programa nestas regies. De acordo com o Programa, para a adeso ao PFPB a localidade candidata deveria se enquadrar em critrios estabelecidos. Segundo suas diretrizes, as unidades deveriam ser instaladas, prioritariamente, em locais estratgicos, municpios em que o perfil socioeconmico da populao fosse compatvel com os objetivos do Programa, com populao que utiliza o setor privado e sobre a qual os custos do tratamento medicamentoso incidem de forma mais importante. Alm disso, estabeleceu-se que os municpios candidatos a receber unidades do Programa deveriam atender ao critrio de possurem mais de 100.000 habitantes, no estado de So Paulo, e mais de 70.000 habitantes nos demais estados do pas. Uma vez atendidas as regies estratgicas, foi dada alternativa para aqueles municpios que no atingiam tais critrios populacionais. Estes poderiam possuir unidades que atendessem a uma microrregio, levando-se em considerao a importncia regional, a rea abrangida e a acessibilidade.

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450 400 350 300

unidades

250 200 150 100 50 0

jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

2004

2005

2006

2007 anos

Grfico 1. Evoluo das unidades do PFPB entre os anos de 2004 e 2007 PFPB, 2007.

Tabela 1. Incremento de unidades do PFPB entre os anos de 2005 e 2007 por regio PFPB, 2007. Anos Regies N NE SE S CO 2005 2007 6 22 41 5 4 55 137 146 48 20 Incremento unidades 49 115 105 43 16 percentual 817 523 256 860 400

Os resultados da anlise sugerem que a maioria dos municpios contemplados com unidades do Programa obedeceu aos pr-requisitos populacionais. Mas foram observados casos em que os municpios contemplados possuam um nmero menor de habitantes do que o estipulado como mnimo pelo Programa, com destaque para os estados de Mato Grosso do Sul, Paraba e Rio Grande do Sul, onde a proporo de municpios com menos de 70.000 habitantes superou a proporo de municpios com mais de 70.000 habitantes. Entretanto, a maioria desses municpios contemplava uma microrregio, por isso enquadravam-se nos critrios estabelecidos. Foram observados, ainda, 19 municpios atendidos pelo

Programa que no se enquadravam em nenhum dos critrios, sendo 7 em Minas Gerais, 3 no Rio Grande do Sul, 2 na Bahia, 2 no Par, 1 em Santa Catarina, 1 no Amazonas, 1 no Esprito Santo, 1 no Mato Grosso do Sul e 1 no Rio de Janeiro. Cada unidade possui ainda uma respectiva populao de abrangncia. A depender do municpio onde a unidade est instalada, essa populao pode ou no corresponder ao nmero total de habitantes, mas sempre ir relacionar-se populao que, segundo dados do prprio municpio, tem efetiva possibilidade de utilizar a unidade. Nesse caso, os resultados da anlise conduzida neste trabalho explicitam que a populao total abrangida pelas unidades do Programa, no final de 2007, chegava a mais de 92 milhes de pessoas. As regies SE e NE demonstraram que suas unidades abrangiam cerca de 40 milhes e 25 milhes de pessoas, respectivamente, enquanto as demais regies no ultrapassaram 10 milhes. Tanto SE quanto NE so as regies que possuem maior densidade populacional. Assim, a abrangncia poderia ser explicada, tanto pelo quantitativo de unidades instaladas como pela maior concentrao populacional nessas regies. Apesar de a anlise em nmeros absolutos ter demonstrado a regio SE como a de maior

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abrangncia populacional, quando comparamos a populao abrangida pelo Programa com a populao total de cada regio percebe-se que as regies N e NE so aquelas em que, proporcionalmente, a populao tem maior possibilidade de utilizar o Programa. A populao abrangida nessas regies representa mais de 50% da populao total. No entanto, quando se compara a populao abrangida com a mdia da populao atendida entre 2005 e 2007 (Tabela 2), observa-se que a mdia de atendimentos nas regies foi de 5,7% da populao abrangida, sendo a Regio Centro-Oeste aquela cuja populao mais utiliza o Programa (7,6%). Por no se ter estabelecido um padro quanto a taxas mnimas de utilizao em Programas desse tipo, torna-se difcil avaliar se a utilizao efetiva do PFPB realmente baixa. Provimento dos medicamentos selecionados A lista de medicamentos do Programa composta por 107 itens, mas este nmero se reduz para 97 (acrescido do preservativo masculino) caso no se considerem as variaes de tamanho de embalagem, o que acontece para 10 itens. Deste modo, existem 96 apresentaes, representando 71 medicamentos de diferentes classes teraputicas. Deste nmero total de apresentaes, 76 constam na Relao Nacional de Medicamentos (Rename) de 2006. Dos 20 restantes, 12 constavam na Rename 2002, mas foram retirados ou substitudos na nova edio; 17 esto presentes na Rename 2006, mas em concentraes ou formas farmacuticas distintas. Oito medicamentos do PFPB no constam em nenhuma das duas ltimas Renames. A lista contempla um grande nmero de classes teraputicas; entretanto, algumas esto menos representadas. Outras, como os anti-infectantes (25%), medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central e perifrico (12%) e me-

dicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal (12%), esto mais representadas e juntas representam praticamente 50% da lista de medicamentos do Programa. A anlise do consumo dos medicamentos no PFPB demonstrou que, em todas as regies, so praticamente os mesmos medicamentos que se encontram entre os mais consumidos: cido acetilsaliclico, atenolol, captopril, enalapril, hidroclorotiazida, metformina, nifedipina, omeprazol, ranitidina, sinvastatina e paracetamol, todos considerados essenciais pela lista oficial brasileira18. Dos 11 medicamentos citados entre os 10 mais vendidos, em todas as regies, 64% so medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular. Verificou-se ainda que mais de 70% dos medicamentos do PFPB tambm fazem parte do elenco de Programas do MS, o que no surpreendente, visto que ambos se baseiam na Rename e acabam se voltando para as condies de sade mais prevalentes entre a populao. Tal fato demonstra que o Programa uma opo para a obteno de medicamentos tanto para usurios da rede privada como para os usurios da rede pblica. Populao que acessa o Programa e efetividade da implementao do PFPB A criao do Programa teve como objetivo principal atingir a faixa populacional com oramento familiar entre 4 e 10 salrios mnimos que utiliza o sistema de sade privado. Entretanto, o PFPB no estabelece barreiras de acesso populao, a no ser a prescrio do medicamento, seja ela da rede pblica ou privada. O Programa chama a recepo do usurio, seguido de verificao da receita e seu aviamento, de atendimento. Este atendimento nem sempre inclui orientao; esta realizada mediante solicitao do usurio. A anlise dos atendimentos realizados pelo Programa, entre os anos de 2005 e 2007, mostrou que, de acordo com os objetivos do PFPB, a maioria deles referiu-se populao

Tabela 2. Proporo entre a mdia de atendimentos realizados pelo PFPB, em todos os seus anos, e a populao abrangida por regio PFPB, 2007. N Populao abrangida Mdia da populao atendida entre os anos de 2004 e 2007 Proporo NE SE S CO Brasil

8.667.219 28.395.683 41.866.865 10.121.637 3.827.203 92.878.607 505.279 1.383.026 2.714.924 461.750 292.936 5.357.915 5,83% 4,87% 6,48% 4,56% 7,65% 5,77%

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no proveniente da rede pblica de sade, como pode ser observado no Grfico 2. Pode-se perceber que, em todos os anos, tanto o nmero de atendimentos a usurios do setor pblico quanto a usurios do setor privado vm crescendo, ainda que a diferena entre o nmero de usurios desses setores parea diminuir em 2007. A Tabela 3 corrobora essa informao, demonstrando que, em todos os anos do Programa, a maioria dos atendimentos realizados dizia respeito populao proveniente do setor privado. Entretanto, a anlise isolada demonstra que o perfil diferenciado entre regies. Na regio N, em todos os anos estudados, o nmero de aten-

dimentos populao proveniente da rede pblica suplantou o da rede privada. A mesma situao pode ser observada no ano de 2007 para a Regio NE, sendo que nos demais anos a proporo foi quase de 50%. A anlise permitiu observar tambm que, em alguns estados, o nmero de atendimentos se refere, quase que exclusivamente, populao originria do setor pblico, como o caso de Amazonas, Acre e Amap, na Regio N, ou Maranho, na Regio NE, os quais, em todos os anos de existncia do Programa, apresentaram mais de 70% de seus atendimentos populao provenientes da rede pblica de sade.

5.000.000 4.500.000 4.000.000 3.500.000

atendimentos

3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2005 2006 2007 anos

Pblico

No pblico

Grfico 2. Evoluo dos atendimentos realizados pelo Programa ao longo dos anos, de acordo com a origem da populao PFPB, 2007.

Tabela 3. Atendimentos realizados pelo PFPB, por anos, segundo o setor PFPB, 2007. 2005 Regies N NE SE S CO Total Pblico 106.010 233.042 352.824 28.818 37.996 758.690 No pblico 55.369 244.823 515.536 69.319 122.978 1.008.025 Pblico 391.500 708.618 1.344.808 164.754 115.990 2.725.670 2006 No pblico 196.309 745.999 1.895.755 307.481 176.405 3.321.949 Pblico 475.315 1.231.542 1.729.110 319.607 197.700 3.953.274 2007 No pblico 288.895 985.054 2.306.738 495.270 230.179 4.306.136

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O contrrio ocorre nas demais regies, onde a maior parcela dos atendimentos se deu para populao proveniente de servios de sade privados. A Regio SE manteve praticamente constante a proporo de atendimentos populao proveniente de ambos os setores, em todos os anos, com maioria dos atendimentos (58% em mdia) para usurios da rede privada. Tanto na Regio S como na Regio CO, o nmero de atendimentos populao proveniente do setor pblico veio crescendo mais do que o de atendimentos a usurios do setor privado, demonstrando uma tendncia de inverso dessa proporo. Assim, pode-se observar que o objetivo do PFPB de atender populao proveniente do setor privado esteve mais prximo nas regies SE, S e CO, mas no nas regies NE e N.

O que os dados mostram sobre a efetividade do PFPB

Atravs das anlises foi possvel acompanhar a evoluo do PFPB atravs de parmetros como a rede instalada, populao atingida, medicamentos consumidos e atendimentos realizados. Em 2007, o PFPB atingiu 407 unidades em todos os estados do pas. Foi possvel perceber uma grande concentrao do Programa em municpios das regies NE e SE, no entanto, a populao abrangida pelo Programa foi proporcionalmente maior nas regies N e NE. Entende-se que a populao abrangida deva estar relacionada com o pblico-alvo do Programa, mesmo que usurios do setor pblico tambm acabem adquirindo medicamentos nas unidades do PFPB. No entanto, de certo modo paradoxal o fato de que N e NE, as regies de mais baixo poder aquisitivo do pas19, apresentem as maiores populaes abrangidas. A inteno explicitada pelo Programa de cobrir populao de classe mdia baixa com alguma possibilidade de pagar pelos medicamentos. A inteno no parece ser coerente com este achado, o que remete reflexo sobre o real papel que o Programa pode estar desempenhando em alguns locais e quais as motivaes para alguns municpios pleitearem a implantao de unidades do PFPB. Ser esta tendncia resultado da percepo dos prprios gestores locais de que o PFPB viria como alternativa ineficincia da proviso gratuita? Com relao aos atendimentos, foram registrados, at dezembro de 2007, mais de 16 milhes em todo o Brasil. As regies Sudeste e Nordeste foram as que realizaram mais atendimen-

tos entre todas as demais, em todos os anos do Programa. Alm disso, a demanda por medicamentos, em todas as regies, demonstrou um perfil de consumo muito similar, com prevalncia de medicamentos relacionados a condies cardiovasculares. A anlise da procedncia da populao atendida revelou que, em sua maioria, so originrios do setor privado. Entretanto, a anlise de cada regio, separadamente, demonstrou que este fato no reflete a realidade de todas, j que as regies Norte (em todos os seus anos) e Nordeste (em 2007) demonstraram maior nmero de atendimentos populao proveniente da rede pblica. J as demais regies seguiram o perfil demonstrado pelo dado agregado, entretanto todas vm demonstrando, ao longo dos anos, crescimento na proporo de atendimentos a usurios do SUS. Qual seria o motivo desse comportamento? Seria consequncia de falhas na proviso pblica de medicamentos? Esta uma hiptese que deve ser levada em considerao, principalmente ao se observar o dado global e perceber que, independentemente de haver maior nmero de atendimentos a usurios da rede privada, o nmero de atendimentos usurios da rede pblica muito grande, mais de 7 milhes, representando 46% dos atendimentos realizados pelo Programa. claro que tal situao no se deve, nica e exclusivamente, a um fator isolado. A literatura sobre o copagamento traz a informao de que muitos usurios no se importam em pagar pelo servio ou pelo medicamento desde que tenham acesso a eles20. Alm disso, fatores como a distncia at a unidade de sade, tempo de espera pelo medicamento ou atendimento, contrastando com o bom atendimento nas unidades do PFPB e a pronta disponibilidade do medicamento, tambm podem influir na opo pelo Programa. Entretanto, todos so fatores relacionados ao acesso, e caso algum deles esteja comprometido, todo o acesso, atravs da rede pblica, tambm estar. Desta forma, o nmero de atendimentos a usurios provenientes do SUS reflete problemas com a proviso pblica, o que faz com que seus usurios recorram s unidades do PFPB em busca do medicamento que deveria ter obtido na unidade de sade. O PFPB ante a PNM e a descentralizao Estudo realizado por Ferreira21 apresentou dados de satisfao do PFPB. Segundo seus usurios, este se destaca por conseguir prover medi-

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camentos populao de forma satisfatria21. Esta situao poderia estar relacionada com o provimento contnuo de medicamentos, caracterstica de boa gesto que, no caso do PFPB, centralizada, e padroniza o atendimento s condies de sade prevalentes entre a populao, com medicamentos, em sua maioria, essenciais. O Programa inaugura a convivncia de dois sistemas situados em uma mesma gesto. Entretanto, possuem diferenas marcantes, trazendo tona, mais uma vez, o embate entre a proposta descentralizada e a centralizadora na proviso de medicamentos. No se pode dizer que com a criao do Programa o Governo federal retoma a opo pela gesto centralizada do sistema; entretanto, tambm no se pode negar a influncia dess modelo na concepo do Programa. Tal caracterstica refora o papel, mesmo que no intencional, do PFPB como indicador de falhas na proviso pblica de medicamentos no pas. O antigo modelo de gesto de proviso de medicamentos vem de experincias anteriores como a Ceme22 e o Programa Farmcia Bsica23. Atualmente, este modelo ainda utilizado para a proviso de medicamentos especficos como os antirretrovirais e de demais programas estratgicos, geridos pelo nvel federal com a compra e a gesto centralizadas24. Uma vez que o desabastecimento no pode ser admitido para qualquer grupo de medicamentos pactuados pelos trs nveis de gesto, por que existiria tratamento diferenciado para alguns? Em relao s atuais iniciativas de gesto centralizada, entre as quais o PFPB, seriam estas resultado da avaliao pelo Governo federal de falhas na proviso descentralizada da AF? Como se partilharia ento essa deciso no nvel das Comisses Gestoras do SUS? O PFPB utiliza tambm o aprendizado gerado pela experincia descentralizadora do sistema, j que a autonomia dos parceiros, em sua maioria municpios, que determina a participao no Programa. Entretanto, em momento algum deixa de ser estreitamente controlado e regido pelo Executivo federal. Na poltica descentralizada do SUS, as aes de proviso de servios so difusas e nem sempre exitosas. As responsabilidades de cada nvel federativo de governo so inespecficas; com isso, muitas vezes, para a populao, a percepo de que o sistema como um todo ineficiente. A descentralizao, portanto, torna mais difcil para o

Executivo federal retirar para si o reconhecimento pela iniciativa poltica, fruto principalmente da percepo positiva dos usurios de um programa23. O PFPB, como marca de governo, parece resgatar a possibilidade de associao do Executivo federal poltica de proviso de bens de sade. O PFPB centraliza a relao do Ministrio da Sade com a proviso dos medicamentos essenciais. A partir dessa relao, o Programa, mesmo que de forma no intencional, passa a funcionar como um marcador da outra forma de proviso (proviso pblica descentralizada). O elenco de medicamentos possibilita estabelecer tal relao, j que os distintos tipos de usurios utilizam os mesmos medicamentos. Os resultados demonstram que a grande procura do Programa por usurios da rede pblica sinaliza ineficincias na proviso de medicamentos pelo SUS em alguns municpios, o que poderia ser atribudo, entre outros fatores, m gesto do ciclo da assistncia farmacutica neles. Alm disso, episdios narrados na imprensa ratificam esses achados, indicando que, em alguns municpios, o PFPB vem suprindo a demanda do servio pblico devido s constantes faltas de medicamentos nas unidades25. Caso seja essa a questo, seria importante verificar se os municpios que aderem ao Programa tm seu plano de Assistncia Farmacutica em funcionamento. Os municpios que possuem e cumprem seu Plano deveriam ser aqueles prioritrios na adeso ao Programa, uma vez que assim estaria assegurado o direcionamento do Programa populao-alvo e no populao SUS. O estudo apresentou algumas limitaes. Uma delas se deve falta de dados sobre as questes financeiras do Programa, o que seria interessante examinar para avaliar o impacto sobre os gastos pblicos. Alm disso, existe a possibilidade de vis de informao, j que as estatsticas de atendimento so informadas pelas prprias unidades. Por fim, cabe reiterar que a anlise s levou em considerao a primeira fase do Programa, pela percepo de maior investimento do PFPB, por sua estrutura formal mais bem definida e por sua ligao direta com a Fiocruz. Entretanto, uma anlise da segunda etapa, referente expanso do Programa para a rede privada, poderia trazer novos resultados e um panorama mais abrangente sobre o acesso a medicamentos por meio de copagamento no pas, em vista da maior capilaridade alcanada por esta modalidade do PFPB.

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Santos-Pinto CDB et al.

Concluso
No possvel afirmar as causas da busca por medicamentos no PFPB. Existem hipteses positivas como a presena contnua de medicamentos nas unidades ou o bom atendimento oferecido; e as negativas, para o SUS, como a falta de medicamentos ou a insatisfao com o atendimento na rede pblica. Mas o fato que muitos usurios que deveriam estar obtendo seus medicamentos de forma gratuita vm optando por obt-los mediante desembolso direto. O estudo mostrou que, no exame do desenvolvimento do PFPB na sua face de articulao com parceiros pblicos, puderam-se evidenciar vulnerabilidades do sistema de proviso de medicamentos no Brasil que ainda no podiam ser avaliados. A incapacidade do SUS em atender a toda a populao abriu espao para a atuao da assistncia mdica suplementar a partir da dcada de 90. Da mesma forma, o PFPB vem absorvendo uma grande proporo de usurios provenientes do SUS, j que o cenrio demonstrado sugere que o setor pblico no vem sendo capaz de prover medicamentos, de forma suficiente, populao. A descentralizao da sade trouxe resultados de ampliao de acesso importantes, entretanto no tem se mostrado eficaz para a gesto da assistncia farmacutica em todos os municpios do Brasil. O comportamento diferenciado das regies Norte e Nordeste pode ser explicado pela capacidade diferenciada de proviso dos municpios e estados, que atendem de forma distinta sua populao. Seguindo os moldes de outros pacotes de atividades prestadas pelo municpio, o PFPB possibilita o repasse de recursos fundo a fundo aos municpios credenciados ao Programa. Este talvez seja um dos grandes incentivos sua expanso. Alm disso, aqueles municpios que no cumprem com as funes bsicas de proviso de medicamentos podem estar vendo no Programa uma possibilidade extra para soluo desse problema, pelo fato de as unidades instaladas serem

vinculadas a um recurso novo, independentemente da receita municipal para a sade. Esse processo lana enorme dvida sobre a institucionalidade da poltica pblica de assistncia farmacutica do pas. Cabe lembrar que o Programa funciona de forma independente, e sua criao no alterou as responsabilidades de estados e municpios na proviso de medicamentos populao. Assim, o PFPB, junto judicializao e ao Projeto de Lei n 219/0726, caracteriza o cenrio atual de problemas no acesso a medicamentos atravs do SUS.

Colaboradores
CDB Santos-Pinto trabalhou na pesquisa, na anlise e na redao do artigo; NR Costa e CG Osorio-de-Castro trabalharam no formato final do texto e orientaram a dissertao que deu origem ao artigo.

Agradecimentos
A Hayne Felipe da Silva, pelo apoio na realizao do trabalho e no acesso aos dados, e a Reinaldo Guimares, pela autorizao para a sua utilizao.

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Artigo apresentado em 21/06/2008 Aprovado em 12/10/2008 Verso final apresentada em 20/11/2008