PENILAIAN AKREDITASI BERDASARKAN INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KLINIK

TAHUN 2023

BAB.I. Tata Kelola Klinik (TKK)

KLINIK :
Kab./Kota :

STANDAR 1.1 Pengorganisasian Klinik (TKK 1)

KRITERIA 1.1.1 Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik perlu menyusun pengorganisasian yang jelas. Pengorganisasian Klinik disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan klinik. Struktur organisasi klinik ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama, dan keterkaitan antar petugas

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1. Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan 10 10 100.00% tambahkan Tujuan Klinik Terdapat penetapan visi,
pihak yang berwenang.
misi dan tujuan oleh
pemilik, Pimpinan Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, pimpinan ataupun pejabat
ataupun pejabat berwenang
berwenang

EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh 10 10 100.00% lengkapi tanda tangan Terdapat struktur Terdapat bukti Media informasi ttg
pejabat berwenang
pelaksana uraian tugas organisasi klinik dalam penyampaian informasi struktur organisasi klinik
dokumen pendirian klinik struktur organisasi klinik 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen pendirian klinik ataupun dokumen
ataupun dokumen lain (bisa dalam web, media lain yang sah
yang sah cetak, media informasi 2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur organisasi klinik
yang lain

EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang 10 10 100.00% Terdapat dokumen yang wawancara terhadap
yang ditetapkan
sah yang mencantumkan petugas dalam
uraian tugas, tanggung memahami uraian tugas, 1. Terdapat dokumen yang sah
jawab dan wewenang tanggung jawab dan yang mencantumkan uraian
wewenang tugas, tanggung jawab dan
wewenang
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam memahami uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang

JUMLAH SKOR 30 30 100.00%

STANDAR 1.2 Tata Kelola Sumber Daya Manusia (TKK 2)

KRITERIA 1.2.1 Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang meliputi perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan pengembangan Sumber Daya Manusia. Kebutuhan mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi yang sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan klinik. Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan
utama disesuaikan dengan aturan perundangan yang berlaku.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1. Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga 10 10 100.00% Perencanaan kebutuhan Wawancara pada
dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis tenaga sesuai jumlah dan pimpinan klinik: proses
kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan jenis kebutuhan layanan perencanaan kebtuhan
peraturan perundangan yang telah ditetapkan tenaga sesuai jumlah dan 1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis
jenis kebutuhan layanan kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang telah
di klinik ditetapkan
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik tentang proses perencanaan
kebutuhan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan di klinik
EP 2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang 10 10 100.00% jika ada SIP dan STR File kepegawaian yang
diperbaharui secara berkala. pegawai sudah habis diperbaharui secara
masa berkala untuk semua Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala
berlakunya,lampirkan pegawai
bukti pengurusannya
EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala 10 10 100.00% tuliskan catatan pada Hasil penilaian kinerja Pimpinan dan staf klinik
hasil evaluasi dan SDM yang dilakukan untuk memastikan
penilaian di akhir tahun secara berkala dilaksanakan penilaian
sebelumnya dan bkin kinerja SDM secara
form Ceklis (KTP, Ijazah, berkala
SIP, STR, Sertifikat) 1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang dilakukan secara berkala
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf klinik untuk memastikan
dilaksanakannya proses penilaian kinerja SDM secara berkala
JUMLAH SKOR 30 30 100.00%

STANDAR 1.3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (TKK 3)

Kriteria 1.3.1 Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Klinik juga harus menyediakan peralatan kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan 10 10 100.00% Dokumen bukti perizinan
perundangundangan yang berlaku. sesuai ketentuan
perundangan: izin
operasional, iziin TPS B3, Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku
Pembuangan limbah, izin
peralatan dsb)

EP 2 Ada program manajemen fasilitas yang meliputi 1) 5 10 50.00% BELUM ADA PANDUAN peralatan medis belum Program Manajemen
sampai 7) 7 PROGRAM FASILITAS tercantum pada pada Fasilitas meliputi 1) sd 7)
program Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang meliputi:
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah

EP 3 Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan 10 10 100.00% FORM CEKLIS CCTV 8 SPO pemeliharaan Daftar inventaris sarana Bukti sarana dipelihara Proses pemeliharaan
sarana yang tersedia di klinik. TITIK sarana yang tersedia. sarana yang tersedia
Bukti pemeliharaan 1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang tersedia di klinik
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
sarana yang tersedia 3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan sarana yang tersedia

EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan 10 10 100.00% JADWAL SECURITY Terdapat SPO Terdapat dokumen bukti observasi wawancara
pengawasan akses keluar masuk fasyankes. pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik
pengamanan klinik pengamanan terhadap terhadap 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar
dan pengawasan akses pengamanan pengamanan masuk klinik
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap pelaksanaan pengamanan dan
keluar masuk klinik dan pengawasan akses dan pengawasan akses pengawasan akses keluar masuk klinik
EP 5 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan 10 10 100.00% BUKTI TIAP BULAN SPO pengeloaan sampah Bukti dokumen Pengelolaan B3 (tempat Proses pengelolaan B3
beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan KEGIATAN LIMBAH domestic pengelolaan B3 penyimpanan, cara dan proses pengelolaan
perundangundangan. MEDIS B3 DAN BUKTI SPO pengelolaan air (perencanaan kebutuhan, penyimpanan termasuk limbah B3
MEMASTIKAN LIMBAH limbah penyimpanan, distribusi, kompatibiltas B3 yang
B3 DIMUSNAHKAN DAN daftar B3 dalam satu dengan yang lain, 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
MEMASTIKAN NAMA ruangan,pelabelan, pelabelan, dsb). 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta
KLINIK ADA DLM MSDS, dsb)dan Pengelolaan limbah B3 limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap proses pengelolaan Bahan
PEMUSNAHAN pengelolaan limbah B3 (pengumpulan di unit Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
(misal manifes limbah, kerja, pemindahan ke
penyerahan ke pihak TPS B3, kondisi TPS B3)
ketiga, dsb

EP 6 Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta 10 10 100.00% SPO pengeloaan sampah Bukti pengelolaan Pengelolaan sampah Pengelolaan sampah
pengelolaan air limbah sesuai peraturan domestic sampah domestik (missal: domestic domestic, pengelolaan air
perundangundangan. SPO pengelolaan air jadwal pengambilan Pengelolaan air limbah limbah
limbah sampah dari ruangan dan
pelaksanaannya). Bukti 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
pengelolaan air limbah 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang proses pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air limbah

EP 7 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti 10 10 100.00% BUKTI DOKUMEN IN SPO pemeliharaan APAR Dokumen bukti Ketersediaan dan Proses pemeliharaan Simulasi Penggunaan
pemeliharaan APAR. HOESE TRAINING DAN pemeliharaan APAR penempatan APAR APAR APAR
CEKLIS APAR (KONDISI 1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR
2. Terdapat alat pemadam api ringan dan dokumen bukti pemeliharaan APAR
APAR SETIAP TITIK) 3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR

EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang 10 10 100.00% Ketersediaan rambu dan Pengetahuan staf terkait
jelas. penunjuk arah dan jalur dengan rambu-rambu,
evakuasi penunjauk arah, jalur 1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan ramburambu atau penunjuk arah
evakuasi (penanda jalur) dan jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik terkait rambu-rambu atau penunjuk
arah (penanda jalur) dan jalur evakuasi

EP 9 Tersedia bukti larangan merokok. 10 10 100.00% Kebijakan(SK) larangan Tanda larangan merokok
merokok 1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan merokok
2. Terdapat tanda larangan merokok

EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan 10 10 100.00% SPO pemeliharaan dan Bukti pemeliharaan dan Memastikan peralatan Proses pemeliharaan dan
bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti izin kalibrasi peralatan medis bukti kalibrasi peralatan medis sesuai daftar kalibrasi peralatan medis
BAPETEN untuk yang memiliki pelayanan medis inventaris dan terpelihara
radiologi. Bukti izin BAPETEN dengan baik
untuk yang memiliki 1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis
2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan medis
pelayanan radiologi 3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan medis sesuai dengan daftar
inventaris dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis

JUMLAH SKOR 95 100 95.00%

STANDAR 1.4 Tata Kelola Kerjasama (TKK 4)

Kriteria 1.4.1 Klinik dapat melakukan kerja sama dengan pihak lain untuk memenuhi kebutuhan pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama tersebut dituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Kontrak dapat berupa kontrak klinis dan kontrak manajemen.
 RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama 10 10 100.00% Dokumen kontrak/PKS
yang jelas.
Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama

EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak 10 10 100.00% Terdapat indicator kinerja
yang melakukan kerjasama. dalam dokumen kontrak
Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama dan tercantum pada
dokumen kontrak.

EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak 10 10 100.00% Bukti monitoring dan Proses monitoring dan
lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang evaluasi terhadap evaluasi serta tindak
tercantum di dalam kontrak. pemenuhan indicator lanjut pemenuhan
kinerja yang tercantum terhadap indikator kinerja 1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak.
dalam kontrak, bukti yang tercantum di dalam 2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
tindak lanjutnya kontrak pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak

JUMLAH SKOR 30 30 100.00%

Total Skor 185

Total SKOR EP MAKS. 190
CAPAIAN 97.37%
 BAB.II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

KLINIK :
Kab./Kota :

STANDAR 2.1 Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP1)

Kriteria 2.1.1 Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maka klinik mempunyai program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik. Penanggung
jawab klinik menunjuk koordinator program PMKP untuk melaksanakan program PMKP di klinik

RDOWS
Elemen Penilaian SKORSKOR Maksimal
PERSENTASE
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Penanggung Jawab klinik 10 10 100.00% REVISI SK PJ MUTU SK Penanggung
menetapkan penanggung jawab jawab mutu Terdapat SKpenetapan
1. Terdapat Penanggung jawab
indikator
program mutu. mutu klinik
10 10 100.00% PERHITUNGAN Terdapat Terdapat dokumen Wawancara untuk 2. Terdapat Kebijakan terkait
EP 2 Ada indikator mutu layanan yang
INDIKATOR MUTU penetapan bukti memastikan pengukuran dan pelaporan
diukur, dievaluasi, analisa dan tindak
ADMEN BELUM indikator mutu pengukuran, pelaksanaan indikator mutu klinik
lanjut serta dilaporkan kepada
ADA klinik evaluasi, analisa, pengukuran 3. Terdapat dokumen bukti
penanggung jawab klinik dan pemilik. Terdapat tindak lanjut dan infikator mutu pengukuran, evaluasi, analisa,
kebijakan terkait pelaporan tindak lanjut dan pelaporan
pengukuran dan indikator mutu indikator mutu klinik yang
pelaporan klinik yang
indicator mutu dilaporkan kepada dilaporkan kepada penanggung
klinik penanggung jawab jawab klinik dan pemilik
klinik dan pemilik 4. Terdapat dokumen bukti umpan
Terdapat dokumen balik perbaikan dari penanggung
bukti umpan balik jawab klinik dan pemilik
perbaikan dari 5. Terdapat dokumen
penanggung jawab
klinik dan pemilik buktipengukuran, evaluasi, analisa,
Terdapat dokumen tindak lanjut dan pelaporan
bukti pengukuran, Indikator Nasional Mutu yang
evaluasi, analisa, disampaikan kepada Kementerian
tindak lanjut dan Kesehatan
pelaporan 6. Melaksanakan wawancara untuk
Indikator Nasional memastikan pelaksanaan
EP 3 Insiden keselamatan pasien 10 10 100.00% Dokumen
Mutu yangbukti Wawancara
pelaporan
disampaikan insiden dengan pengukuran indikator mutu
1. Terdapat dokumen bukti
dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan. keselamatan
kepada penanggung jawab pelaporan insiden keselamatan
pasien sesuai
Kementerian mutu tentang pasien sesuai dengan ketentuan
ketentuan
Kesehatan yang pelaporan dan yang berlaku
berlaku proses investigasi 2. Melaksanakan wawancara
terhadap IKP
dengan penanggung jawab mutu
tentang pelaporan dan proses
investigasi terhadap insiden
keselamatan pasien
EP 4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat 10 10 100.00% BIKIN TAHUN Terdapat dokumen Wawancara
sekali dalam setahun dan dilakukan PEMBUATAN, DAN daftar risiko klinik dengan
mitigasi risiko DI TTD OLEH PJ yang dibuat sekali penanggung jawab 1.Terdapat dokumen daftar risiko
MUTU DAN dalam setahun mutu tentang klinik yang dibuat sekali dalam
KEPALA KLINIK dan bukti penetapan setahun dan dilakukan mitigasi
SERTA BUKTI dilakukan mitigasi (pembuatan)
UANG DALM risiko register risiko risiko
PEMBAHASAN klinik dan cara 2.Melaksanakan wawancara
REGISTER RISIKO mitigasi risiko dengan penanggung jawab mutu
tentang proses penetapan daftar
risiko klinik dan cara mitigasi risiko

EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi 10 10 100.00% Bukti pelaksanaan Wawancara
risiko tindak lanjut dengan
mitigasi risiko penanggung jawab 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari
mutu tentang mitigasi risiko
tindak lanjut dari 2. Melakukan wawancara dengan
mitigasi risiko penanggung jawab mutu tentang
tindak lanjut dari mitigasi risiko

JUMLAH SKOR 50 50 100.00%

STANDAR 2.2 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 2)

Kriteria 2.2.1 Klinik menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dalam pelayanan dan asuhan pasien. Penerapan SKP melalui pengukuran, evaluasi dan pelaporan Indikator SKP.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien 10 10 100.00% FOTO DAN NARASI Terdapat SPO Bukti pelaksanaan pelaksanaan Proses identifikasi Pelaksanaan
sebelum intervensi kepada pasien IDENTIFIKASI UNIT identifikasi pasien identifikasi pasien identifikasi pasien pasien identifikasi pasien 1. Terdapat SPO identifikasi pasien
sesuai dengan kebijakan dan TINDAKAN, LAB, 2. Terdapat bukti pelaksanaan
FARMASI
prosedur yang ditetapkan. identifikasi pasien
3. Melaksanakan wawancara
kepada petugas tentang proses
identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan
identifikasi pasien di klinik.
EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan 10 10 100.00% Terdapat SPO Bukti pelaksanaan Proses komunikasi Pelaksanaan
komunikasi efektif yang pelaksanaan komunikasi efektif efektif komunikasi efektif 1. Terdapat SPO pelaksanaan
didokumentasikan di rekam medik komunikasi efektif dalam rekam komunikasi efektif
medik 2. Terdapat dokumen bukti
pasien.
pelaksanaan komunikasi efektif
yang didokumentasikan di rekam
medik pasien.
3. Melaksanakan wawancara
kepada petugas tentang proses
komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan
komunikasi efektif di klinik
EP 3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan 10 10 100.00% Terdapat SPO Daftar obat risiko Pengelolaan obat Pengelolaan
obat risiko tinggi. pengelolaan obat tinggi yang risiko tinggi keamanan obat 1. Terdapat SPO pengelolaan
risiko tinggi diperbaharui risiko tinggi keamanan obat risiko tinggi
secara berkala
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi
yang diperbaharui secara berkala
3. Melaksanakan observasi dan
wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi

EP 4 Penandaan sisi 1 operasi/tindakan 10 10 100.00% Kebijakan dan SPO Bukti penandaan Proses
medis penandaan sisi sisi pelaksanaan 1. Terdapat SPO Penandaan sisi
secara konsisten oleh operasi/tindakan operasi/tindakan penandaan sisi operasi/tindakan medis
medis medis secara operasi/tindakan
pemberi pelayanan yang konsisten oleh medis secara 2. Terdapat dokumen bukti
akan melakukan tindakan pemberi konsisten oleh Penandaan sisi operasi/tindakan
sesuai kebijakan dan pelayanan yang pmeberi medis secara konsisten oleh
prosedur yang ditetapkan akan melakukan pelayanan yang pemberi pelayanan yang akan
dan didokumentasikan di tindakan sesuai akan melakukan melakukan tindakan sesuai
rekam medis pasien. kebijakan dan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
prosedur yang kebijakan dan ditetapkan
ditetapkan prosedur yang
ditetapkan 3. Melaksanakan wawancara
terkait
pelaksanaan Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical 10 10 100.00% SPO pelaksanaan Bukti pelaksanaan Proses
surgical safety surgical safety pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan
Safety Checklist yang
checklist checklist pada surgical safety Surgical Safety Checklist
didokumentasikan di rekam medis
rekam medis checklist 2. Terdapat dokumen bukti
pasien. pasien pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada rekam medis
pasien.
3. Melaksanakan wawancara
terkait pelaksanaan Surgical Safety
Checklist
EP 6 Ada media informasi penerapan 10 10 100.00% Terdapat SPO Terdapat media wawancara Simulasi
kebersihan tangan sesuai ketentuan kebersihan tangan informasi tentang Dengan pasien dan kebersihan tangan 1. Terdapat SPO kebersihan
WHO. penerapan petugas tentang oleh pasien dan tangan
kebersihan tangan penerapan petugas 2. Terdapat media informasi
kebersihan tentang penerapan kebersihan
tangan tangan
3. Melaksanakan wawancara
dengan pasien dan petugas
tentang penerapan kebersihan
tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh
pasien dan petugas .
EP 7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik 10 10 100.00% Terdapat SPO
dalam mencegah pasien cedera pencegahan
pasien cedera Terdapat SPO pencegahan pasien
karena jatuh. cedera karena jatuh.
karena jatuh

EP 8 Ada bukti implementasi langkah- 10 10 100.00% Dokumentasi observasi bukti Wawancara

langkah pencegahan pasien jatuh. pelaksanaan implementasi dengan petugas
implementasi pencegahan terkait
pecegahan pasien pasien jatuh implementasi 1.Melaksanakan observasi bukti
jatuh (misalnya pencegahan implementasi pencegahan pasien
bukti pasien jatuh jatuh. 2.Melaksanakan wawancara
skrining/asesmen dengan petugas terkait
pasien dengan implementasi pencegahan pasien
risiko jatuh) jatuh.

JUMLAH SKOR 80 80 100.00%

STANDAR 2.3 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PMKP 3)

Kriteria 2.3.1 Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). PPI dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan. Penanggung jawab klinik menunjuk koordinator atau
penanggungjawab PPI untuk penerapan PPI sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan. Klinik membuat identifikasi risiko setiap tahun di akhir tahun sebagai dasar rencana penerapan pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di
tahun berikutnya. RDOWS
Elemen Penilaian SKORSKOR Maksimal PERSENTASE FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KELENGKAPAN BUKTI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di 10 10 100.00% Terdapat kebijakan PPI di
klinik Klinik
Terdapat SPO pelaksanaan 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik
program PPI sesuai dengan 2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI
pelayanan yang ada di sesuai dengan pelayanan dan risiko yang ada
klinik di klinik

EP 2 Ditetapkan program PPI di klinik 5 10 50.00% PANDUAN PROGRAM PPI Program PPI yang Bukti dokumen Pelaksanaan program PPI Pelaksanaan program PPI
KLINIK DAN BIKIN NARASI ditetapkan oleh PJ Klinik pelaksanaan program PPI 1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh
PADA FOTO SOSIALISASI sesuai dengan pelayanan Penanggung jawab klinik
PROGRAM PPI kesehatan, risiko dan 2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI
sumber daya yang ada di
klinik yang sesuai dengan dengan pelayanan
kesehatan, risiko dan sumber daya yang ada
di klinik
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan
program PPI
EP 3 Ada petugas yang kompeten yang bertanggung 10 10 100.00% Terdapat SK penetapan
jawab melaksanakan, monitoring, mengevaluasi penanggung jawab PPI
(lengkap dengan uraian Terdapat SK penetapan penanggung jawab
implementasi PPI di klinik serta melakukan tugas sesuai yang diminta
edukasi dan sosialisasi secara berkala dan pada EP) PPI
terdokumentasi
EP 4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf 10 10 100.00% SPO hand hygiene Bukti pelaksanaan Ketersediaan sarana
klinik mampu mempraktekkan langkah langkah sosialisasi dan pelatihan kebersihan tangan
hand hygiene kepada Pelaksanaan kebersihan 1. Terdapat SPO hand hygiene
kebersihan tangan. seluruh pegawai, pasien tangan pada staf klinik
dan pengunjung 2. Tersedia sarana kebersihan tangan
Hasil pengukuran indicator 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan
kebersihan tangan pada elatihan hand hygiene kepada seluruh
staf klinik sebagai bukti pegawai, pasien dan pengunjung
pelaksanaan kebersihan
tangan pada staf klinik
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan
pada staf klinik

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di klinik 10 10 100.00% Bukti dokumentasi

pelaksanaan program PPI.
Bukti laporan PPI kepada Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan
penanggung jawab klinik telah dilaporkan kepada penanggung jawab
dan pemilik klinik dan pemilik

JUMLAH SKOR 45 50 90.00%

Total Skor 175

Total SKOR EP MAKS. 180
CAPAIAN 97.22%
 BAB.III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

KLINIK :
Kab./Kota :

STANDAR 3.1. Hak Pasien dan Keluarga (PKP 1)

KRITERIA 3.1.1. Pelayanan klinik didasarkan pada nilai-nilai keunikan pada diri pasien dan keluarganya. Dalam memberikan asuhan, klinik melibatkan pasien dan keluarga dalam menetukan keputusan keputusan dalam pemberian asuhan. Kerahasiaan pasien menjadi hal penting yang harus di paham
terima. Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan seluruh pengguna layanan yang ingin menyampaikan keluhan, konflik atau masalah lain dan klinik menindaklanjuti keluhan atau pendapat yang disampaikan.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak 10 10 100.00% dokumen bukti
dan kewajiban pasien. klinik telah
mensosialisasik
an hak dan
kewajiban
pasien
EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang 10 10 100.00%
hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya.
Observasi
dokumen bukti bagaimana
petugas telah cara petugas
menjelaskan menjelaskan
tentang hak dan hak
kewajiban dan kewajiban
pasien beserta pasien beserta
keluarganya. keluarganya
EP 3 Pasien mengerti dan memahami hak dan 10 10 100.00% wawancara
kewajibannya. dengan petugas
tentang cara
menjelaskan
hak dan
kewajiban
pasien beserta
keluarganya
EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan 10 10 100.00% SPO ttg obervasi
khusus atau dalam kondisi khusus. pemenuhan hak pelaksanaan
pasien proses
berkebutuhan pemenuhan hak
khusus atau pasien
dalam kondisi berkebutuhan
khusus khusus atau
dalam kondisi
khusus

EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk 10 10 100.00% Ketersediaan

menyampaikan keluhan pelayanan bagi media atau
pasien atau keluarga. sarana untuk
menyampaikan
keluhan
EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan 10 10 100.00% SPO dokumen bukti pelayanan bagi
dikomunikasikan dengan pasien atau penanganan tindak lanjut pasien atau
keluarga. keluhan/compl keluhan oleh keluarga
ain klinik dan
dikomunikasika
n dengan pasien
atau keluarga

EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak 10 10 100.00% dokumen bukti

lanjut yang telah dilakukan. pengaduan dan
tindak lanjut
yang telah
dilakukan

JUMLAH SKOR 70 70 100.00%

STANDAR 3.2 Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan (PKP 2)

KRITERIA 3.2.1 Dalam mendukung pemberian asuhan terintegrasi maka PPA melibatkan pasien dan keluarga dalam proses asuhan pasien.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan 10 10 100.00% Terdapat SPO dokumen bukti
kedokteran dan terdokumentasi di rekam persetujuan persetujuan
medis pasien. tindakan tindakan
kedokteran kedokteran dan
terdokumentasi
di rekam medik
EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana 10 10 100.00% Terdapat
pasien
asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil dokumen bukti
asuhan yang diberikan. pasien atau
keluarga
mengetahui
rencana
asuhan,
diagnostik dan
kemungkinan
hasil asuhan
yang diberikan

JUMLAH SKOR 20 20 100.00%

STANDAR 3.3 Penerimaan Pasien Klinik (PKP 3)

KRITERIA 3.3.1 Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan pendaftaran dan skrining. Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan menilai kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan. 10 10 100.00% Terdapat SPO
pendaftaran
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai 10 10 100.00% observasi
regulasi yang ditetapkan. terhadap
pelaksanaan
pendaftaran

EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan. 10 10 100.00% Terdapat SPO

skrining
EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai 10 10 100.00% Terdapat Melaksanakan
regulasi yang ditetapkan. dokumen bukti observasi
pelaksanaan terkait
skrining pelaksanaan
skrining

JUMLAH SKOR 40 40 100.00%

STANDAR 3.4 Pengkajian Pasien(PKP 4)

KRITERIA 3.4.1. Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA 10 10 100.00% STATUS DILENGKAPI Terdapat bukti Melaksanakan
dalam penetapan diagnosis yang dituangkan LINGKAR PERUT DAN dokumen observasi
ke dalam rekam medis. ITM/GIZI pengkajian pengkajian
pasien oleh PPA pasien oleh PPA
dalam
penetapan
EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat 10 10 100.00% diagnosis yang
Terdapat bukti
data 1) sampai 5) dituangkan ke
pengkajian awal
dalam rekam
sekurang
medis
kurangnya
memuat data:
status fisik,
psikososiospirit
ual, riwayat
kesehatan
pasien, riwayat
penggunaan
obat, skrining
gizi, dilakukan
1 x 24 jam
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan 10 10 100.00% Terdapat bukti
terdokumentasi di Rekam Medik. pengkajian
ulang yang
dibuat dalam
bentuk CPPT
dan
terdokumentasi
di Rekam Medik
JUMLAH SKOR 30 30 100.00%

STANDAR 3.5 Rencana Asuhan dan Pelaksanaan (PKP 5)

KRITERIA 3.5.1 Pelaksanaan asuhan sesuai dengan rencana asuhan. Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada seorang pasien.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan 10 10 100.00% Terdapat
terdokumentasi di rekam medis pasien. dokumen bukti
rencana asuhan
terintegrasi
antar PPA
(rencana
asuhan bersifat
kolaboratif) dan
terdokumentasi
di rekam medis
pasien

EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan 10 10 100.00% Terdapat

terdokumentasi di rekam medik pasien. dokumen bukti
pelaksanaan
asuhan dan
terdokumentasi
di rekam medis
pasien
EP 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara 10 10 100.00% Terdapat
berkala oleh pemberi asuhan. dokumen bukti
rencana asuhan
dievaluasi
secara berkala
oleh pemberi
JUMLAH SKOR 30 30 100.00% asuhan

STANDAR 3.6 Pelayanan Promotif dan Preventif (PKP 6)

KRITERIA 3.6.1 Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan promotif dan preventif di klinik sesuai dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung progra

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang 10 10 100.00% 1. Terdapat
dilakukan secara berkala. dokumen bukti
pelayanan
promotif dan
preventif yang
dilakukan
secara berkala.
2. Terdapat
dokumen bukti
pelaksanaan
pelayanan
Program
Nasional yang
disesuaikan
EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan 10 10 100.00% JADWAL PROLANIS dengan jenis
1. Terdapat
pelaksanaan program promotif dan preventif. klinik
bukti termasuk
penatalaksanaa
pencatatan dan
n sesuai
pelaporan
standar
pelaksanaan
program
promotif dan
preventif
2. Terdapat
bukti
pencatatan dan
pelaporan
pelaksanaan
Program
Nasional
(Pelaporan TB-
SITB/Stunting
JUMLAH SKOR 20 20 100.00% dan
wasting/HIV-
SIHA/Kesehata
n Ibu Anak dll),
STANDAR 3.7 Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi (PKP 7) disesuaikan
dengan jenis
KRITERIA 3.7.1 Klinik menetapkan regulasi pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan peraturan perundang-undangan. pelayanan di
klinik
 RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi 10 10 100.00% 1. Terdapat
pada klinik. penetapan
pelayanan
pasien risiko
tinggi di klinik.
2. Terdapat
penetapan
pelayanan
risiko tinggi di
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan 10 10 100.00% Terdapat SPO Terdapat Melaksanakan
klinik
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko pelaksanaan dokumen bukti observasi dan
tinggi sesuai SPO yang ada. pemberian pelaksanaan wawancara
pelayanan pada pemberian pada petugas
pasien risiko pelayanan pada dan pasien
tinggi dan pasien risiko terkait
pelayanan tinggi dan pemberian
risiko tinggi pelayanan pelayanan
risiko tinggi terhadap pasien
risiko tinggi dan
pelayanan
risiko tinggi

JUMLAH SKOR 20 20 100.00%

STANDAR 3.8 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PKP 8)

KRITERIA 3.8.1 Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan sesuai standar, sesuai dengan perencanaan dan kajian secara komprehensif, dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan 10 10 100.00% Terdapat SPO
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. pelayanan
anestesi dan
bedah
EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh 10 10 100.00% Terdapat
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan dokumen bukti
peraturan perundangan yang berlaku. bahwa
pelayanan
anestesi dan
bedah
dilakukan oleh
tenaga medis
yang kompeten
sesuai dengan
peraturan
EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan 10 10 100.00% Terdapat
perundangan
pemantauan status fisiologi pasien selama dokumen bukti
yang berlaku
pemberian anestesi oleh petugas dicatat bahwa Jenis,
dalam rekam medis pasien. dosis dan
teknik anestesi
dan
pemantauan
status fisiologi
pasien selama
pemberian
EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah. 10 10 100.00% Terdapat
anestesi oleh
dokumen bukti
petugas dicatat
pelaksanaan
dalam rekam
EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi. 10 10 100.00% kajian pra
medis pasien
Terdapat
bedah
dokumen bukti
pelaksanaan
EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska 10 10 100.00% 1. Terdapat
kajian pra
anestesi dan bedah. dokumen
anestesi bukti
pemantauan
dan evaluasi
selama
tindakan
pembedahan.
2. Terdapat
dokumen bukti
pemantauan
dan evaluasi
paska anestesi
dan bedah

JUMLAH SKOR 60 60 100.00%

STANDAR 3.9 Pelayanan Gizi (PKP 9)

KRITERIA 3.9.1 Pelayanan gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundangan, pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang 0 #DIV/0! Terdapat
berkompeten sesuai dengan aturan dokumen
perundangan. penetapan
petugas yang
berkompeten
sesuai dengan
EP 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan 0 #DIV/0! aturan Terdapat
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dokumen
perundangan
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan rencana asuhan
pasien. gizi
berdasarkan
kajian
kebutuhan gizi
pada pasien
sesuai dengan
kondisi
kesehatan dan
kebutuhan
pasien
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 0 #DIV/0! Terdapat
sesuai jadwal dan pemesanan dan di dokumen bukti
dokumentasikan. bahwa
distribusi dan
pemberian
makanan
dilakukan
sesuai jadwal
dan pemesanan
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi 0 #DIV/0! Terdapat
tentang pembatasan diet pasien dan dokumen bukti
keamanan atau kebersihan makanan. bahwa Pasien
dan/atau
keluarga diberi
edukasi tentang
pembatasan
diet pasien dan
keamanan atau
kebersihan
makanan

JUMLAH SKOR 0 0 #DIV/0!

STANDAR 3.10 Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan (PKP 10)

KRITERIA 3.10.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku dan jelas. Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebu

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan 0 #DIV/0! Terdapat
menyusun rencana tindak lanjut sesuai dokumen bukti
dengan rencana yang disusu bahwa Dokter
melaksanakan
pemulangan
dan menyusun
rencana tindak
lanjut sesuai
EP 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam 0 #DIV/0! dengan
Terdapatrencana
rekam medis. yang disusun
dokumen bukti
dan kriteria
ringkasan
pemulangan
pulang pasien
EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien 0 #DIV/0! Terdapat
dalam rekam
saat pulang. dokumen
medis bukti
pemberian
informasi
kepada pasien
saat pulang

JUMLAH SKOR 0 0 #DIV/0!

STANDAR 3.11 Pelayanan Rujukan (PKP 11)

KRITERIA 3.11.1 Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. 10 10 100.00% Terdapat SPO
rujukan pasien
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan 10 10 100.00% Terdapat
bahwa fasyankes yang dituju dapat dokumen bukti
memenuhi kebutuhan pasien. bahwa Klinik
memastikan
fasyankes yang
dituju dapat
memenuhi
kebutuhan
EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi 10 10 100.00% 1.Terdapat
rujukan dan memberi persetujuan untuk pasien yang
dokuen bukti
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan dirujuk
pemberian
pasien. informasi pada
pasien dan
keluarga yang
akan dirujuk.
2.Terdapat
dokumen bukti
persetujuan
pasien/keluarga
saat dilakukan
rujukan
EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang 10 10 100.00% Melaksanakan
memenuhi syarat (khusus klinik yang observasi
menyelenggarakan pelayanan rawat inap). terkait sarana
transportasi
yang digunakan
untuk merujuk
pasien yang
memenuhi
syarat (khusus
klinik yang
menyelenggarak
an pelayanan
rawat inap)

EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. 10 10 100.00% Terdapat

dokumen daftar
jejaring rujukan
JUMLAH SKOR 50 50 100.00% klinik

STANDAR 3.12 Penyelenggaraan Rekam Medis (PKP 12)

KRITERIA 3.12.1 Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan rekam medis sesuai dengan peraturan perundang undangan. Rekam medis di klinik dipelihara dan terdokumentasi dengan baik

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis. 10 10 100.00% Terdapat
dokumen bukti
penyelenggaraa
n rekam medis
sesuai
ketentuan yang
berlaku
EP 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap 5 10 50.00% S=pasien batuk sejak kpn? Terdapat
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). O=tanda tanda vital contoh dokumen bukti
pasien tampak lemas rekam medis
A=anlisa/diagnosa diisi secara
P=perencanaan/terapi lengkap oleh
Profesional
Pemberi Asuhan
(PPA)

EP 3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan 10 10 100.00% Terdapat SPO

pemusnahan rekam medis. tentang tata
cara
penyimpanan,
peminjaman
dan
pemusnahan
rekam medis
EP 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam 10 10 100.00% Terdapat Melaksanakan
medis pasien. dokumen bukti observasi
klinik menjaga terkait cara
kerahasiaan klinik menjaga
rekam medis kerahasiaan
pasien rekam medis
pasien
JUMLAH SKOR 35 40 87.50%

STANDAR 3.13 Standar 3.13 Pelayanan Laboratorium (PKP 13)

KRITERIA 3.13.1 Klinik rawat jalan dapat menyelenggarakan pelayanan laboratorium. Klinik rawat inap wajib menyelenggarakan pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetap
merupakan penunjang untuk penyelenggaraan pelayanan medik di Klinik dan hanya untuk kebutuhan pelayanan di Klinik.
RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan 10 10 100.00% Terdapat SK
laboratorium yang disediakan. penetapan
jenis-jenis
pelayanan
laboratorium
yang disediakan
EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium 10 10 100.00% Terdapat
sesuai perundangundangan yang berlaku. dokumen SK
Penanggung
Jawab
Laboratorium
sesuai
perundang-
undangan yang
berlaku
EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk 10 10 100.00% Terdapat
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan. penetapan
rentang nilai
normal untuk
setiap jenis
pemeriksaan
yang disediakan

EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain 10 10 100.00% Tersedia

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang reagensia
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya. esensial dan
bahan lain
sesuai dengan
jenis pelayanan
yang
ditetapkan,
pelabelan dan
penyimpananny
a
EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan 10 10 100.00% 1. Terdapat Terdapat
tindak lanjut hasil laboratorium kritis. penetapan nilai dokumen bukti
kritis hasil pelaksanaan
laboratorium pelaporan,
2. Terdapat SPO pencatatan dan
pelaporan, tindak lanjut
pencatatan dan hasil
tindak lanjut laboratorium
hasil kritis
laboratorium
kritis
EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/atau 10 10 100.00% Terdapat SPO
pengguna layanan, jika pemeriksaan rujukan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik. spesimen dan/
atau pengguna
layanan, jika
pemeriksaan
laboratorium
EP 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu 10 10 100.00% tidak dapat Terdapat
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu dilakukan oleh dokumen bukti
Eksternal (PME) secara berkala. klinik pelaksanaan
Pemantapan
Mutu Internal
(PMI) dan
Pemantapan
Mutu Eksternal
(PME) secara
berkala

JUMLAH SKOR 70 70 100.00%

STANDAR 3.14 Pelayanan Radiologi (PKP 14)

KRITERIA 3.14.1 Pelayanan radiologi disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pelayanan radiologi dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

RDOWS
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASEFAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan 0 #DIV/0! 1. Terdapat SPO
radiologi pelayanan
radiologi di
klinik
2. Terdapat SK
penanggung
jawab pelayana
n radiologi
EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan 0 #DIV/0! Terdapat
prosedur yang ada termasuk kepatuhan dokumen bukti
terhadap manajemen keamanan radiasi. pelayanan
radiologi sesuai
dengan
prosedur yang
ada termasuk
kepatuhan
terhadap
manajemen
keamanan
radiasi

JUMLAH SKOR 0 0 #DIV/0!

STANDAR 3.15 Pelayanan Kefarmasian (PKP 15)

KRITERIA 3.15.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan peraturan perundangundangan. Pelayanan Kefarmasian di Klinik diselenggarakan oleh ruang/ instalasi farmasi. Pelayanan Kefarmasian di Klinik terdiri dari pengelolaan sediaan

FAKTA DAN RDOWS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE REKOMENDASI
ANALISIS REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan 10 10 100.00% Terdapat SK Terdapat Melaksanakan
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan penanggung dokumen bukti observasi
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan jawab pengelolaan dan terhadap
peraturan perundangundangan pelayanan pelayanan pengelolaan dan
kefarmasian sediaan farmasi pelayanan
BMHP dan alat sediaan farmasi
kesehatan oleh BMHP dan alat
tenaga kesehatan oleh
kefarmasian tenaga
sesuai dengan kefarmasian di
peraturan klinik
perundang-
undangan
EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik 10 10 100.00% Terdapat daftar
formularium
EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan 10 10 100.00% obat
Terdapat
obat sesuai dengan regulasi prosedur
pengadaan obat
sesuai dengan
regulasi

EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep 10 10 100.00% Terdapat Melaksanakan

dan pemberian obat dengan benar pada dokumen bukti observasi
setiap pelayanan pemberian obat dilakukan pelaksanaan
pengkajian pengkajian
resep dan resep dan
pemberian obat pemberian obat
dengan benar dengan benar
pada setiap pada setiap
pelayanan pelayanan
pemberian obat pemberian obat
EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan 10 10 100.00% Terdapat Melaksanakan
konseling oleh Apoteker dokumen bukti observasi
pemberian pelaksanaan
informasi obat pemberian
dan konseling informasi obat
oleh Apoteker dan konseling
oleh Apoteker
EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada 0 0 #DIV/0! TDD Terdapat Melaksanakan
pelayanan rawat inap sesuai dengan dokumen bukti observasi
peraturan perundangundangan rekonsiliasi obat petugas
pada pelayanan terhadap
rawat inap pelaksanaan
sesuai dengan rekonsiliasi obat
peraturan pada pelayanan
perundang- rawat inap
undangan
EP 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit 10 10 100.00% 1. Terdapat Melaksanakan
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk daftar obat observasi
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi yang terhadap
emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu diperbaharui ketersediaan
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. secara berkala obat emergensi
2. Terdapat pada unit-unit
dokumen bukti dimana
ketersediaan diperlukan
obat emergensi
pada unit-unit
dimana
diperlukan, dan
dapat diakses
untuk
memenuhi
kebutuhan yang
bersifat
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan 10 10 100.00% Terdapat SPO emergensi,
Terdapat daftar Melaksanakan
obat narkotika serta psikotropika sesuai penyimpanan dipantau,
obat dan observasi
narkotika
dengan regulasi dan pelaporan diganti tepat
serta wawancara
obat narkotika waktu setelah terhadap
psikotropika
serta digunakan
yang atau penyimpanan
tersedia
psikotropika bila kadaluarsa dan
sesuai dengan pelaporan obat
EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk regulasi narkotika serta
10 10 100.00% Terdapat SPO Terdapat Melaksanakan
obat high alert yang baik, benar dan aman penyimpanan psikotropika
dokumen bukti observasi
sesuai regulasi obat termasuk penyimpanan tentang
obat high alert obat termasuk penyimpanan
yang baik, obat high alert obat termasuk
benar dan aman yang baik, obat high alert
sesuai regulasi benar dan aman yang baik,
sesuai regulasi benar dan aman
EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur 10 10 100.00% Terdapat SPO Terdapat
sesuai regulasi
penanganan obat kadaluarsa/ rusak penanganan dokumen bukti
obat penanganan
kadaluarsa/ obat
rusak kadaluarsa/
rusak sesuai
prosedur
EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan 10 10 100.00% Terdapat
MESO/Monitoring Efek Samping Obat dokumen bukti
pencatatan dan
pelaporan
MESO/Monitori
ng Efek
Samping Obat
EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan 0 10 0.00% Terdapat SPO Terdapat
dan pelaporan medication error pemantauan dokumen bukti
dan pelaporan pelaksanaan
medication pemantauan
error dan pelaporan
medication
error
EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, 0 #DIV/0! TDD Terdapat Melaksanakan
sebagai penanggung jawab pelayanan dokumen bukti observasi
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya bahwa klinik tentang
mengelola obat darurat medis sesuai hanya pengelolaan
peraturan perundangundangan mengelola obat obat darurat
darurat medis medis di klinik
sesuai
peraturan
perundang-
undangan
JUMLAH SKOR 100 110 90.91%

Total Skor 545

Total SKOR EP MAKS. 560
CAPAIAN 97.32%
yang harus di pahami oleh penanggung jawab dan seluruh staf. Pasien dan keluarga berhak menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang mereka

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien.

wawancara
dengan petugas
tentang cara
menjelaskan 1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan tentang hak dan kewajiban
hak pasien beserta keluarganya.
dan kewajiban 2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas tentang cara
pasien beserta menjelaskan hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
keluarganya

wawancara
dengan pasien
apakah pasien
mengerti dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan memahami hak dan
memahami hak kewajibannya. 2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien mengerti
dan dan memahami hak dan kewajibannya.
kewajibannya
 wawancara
kepada petugas
dan pasien
terkait 1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau
pemenuhan hak dalam kondisi khusus
pasien 2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas dan pasien terkait proses
berkebutuhan pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.
khusus atau
dalam kondisi
khusus
wawancara
pasien terkait 1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain
penanganan 2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan
keluhan dengan pasien atau keluarga.

1. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana untuk menyampaikan

keluhan pelayanan bagi pasien atau keluarga.
2. Melakukan wawancara pasien terkait penanganan keluhan.

wawancara
dengan
petugas/
manajemen 1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan
klinik tentang 2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen klinik tentang proses tindak
proses tindak lanjut pengaduan
lanjut
pengaduan

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI
 1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran
2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi
di rekam medik pasien.

Melaksanakan
wawancara
kepada pasien
atau keluarga
apakah sudah 1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan,
mengetahui diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
rencana 2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau keluarga apakah sudah
asuhan, mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diagnostik dan diberikan.
kemungkinan
hasil asuhan
yang diberikan

layanan.

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI
Terdapat SPO pendaftaran
wawancara
dengan petugas
dan pasien 1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan pendaftaran
terkait 2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien terkait pelaksanaan
pelaksanaan pendaftaran
pendaftaran

Terdapat SPO skrining

 Melaksanakan
wawancara
petugas dan 1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining
pasien terkait 2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas dan pasien terkait
pelaksanaan pelaksanaan skrining
skrining

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA dalam penetapan

diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA

Terdapat bukti pengkajian awal sekurang kurangnya memuat data:

1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam bentuk CPPT dan
terdokumentasi di Rekam Medik.
S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

Terdapat dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi antar PPA (rencana asuhan
bersifat kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis pasien.

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medis

pasien.

Melaksanakan
wawancara
1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh
dengan petugas pemberi asuhan. 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait evaluasi
terkait evaluasi rencana asuhan secara berkala
rencana asuhan
secara berkala
ndukung program prioritas nasional maka dilakukan pemantauan secara berkesinambungan.

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI
Melaksanakan
wawancara
dengan pihak
manajemen 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan
klinik/petugas secara berkala. 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan Program
tentang Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik termasuk penatalaksanaan sesuai
pelayanan standar
promotive, 3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen klinik/petugas tentang
preventif, pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk Program Nasional
kuratif, dan yang disesuaikan dengan pelayanan di klinik (TB/HIV/StuntingWasting/Kesehatan
rehabilitative Ibu Anak dll)
termasuk
Program
Nasional yang
disesuaikan
dengan
pelayanan kinik

1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program promotif dan

preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Program Nasional
(Pelaporan TBSITB/Stunting dan wasting/HIVSIHA/Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan di klinik
S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di klinik.

2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik

Melaksanakan
observasi dan
wawancara
pada petugas
dan pasien 1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
terkait pelayanan risiko tinggi
pemberian 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
terhadap pasien 3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas dan pasien terkait
risiko tinggi dan pemberian pelayanan terhadap pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
pelayanan
risiko tinggi

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah.

Melaksanakan
wawancara
dengan
manajemen 1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh
klinik, petugas tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan yang
anestesi dan berlaku.
bedah tentang 2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen klinik, petugas anestesi dan
kompetensi bedah tentang kompetensi petugas anestesi dan bedah
petugas
anestesi dan
bedah

Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien.

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra anestesi

1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi selama tindakan

pembedahan.
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah.
S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

Terdapat dokumen penetapan petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan

perundangan.

Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.

Melaksanakan
wawancara
dengan petugas
terkait
distribusi dan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan pemberian makanan dilakukan
pemberian sesuai jadwal dan pemesanan.
makanan yang 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait distribusi dan pemberian
dilakukan makanan yang dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
sesuai jadwal
dan pemesanan
 Melaksanakan
wawancara
dengan pasien
dan petugas
terkait edukasi 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi
tentang tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
pembatasan 2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas terkait edukasi tentang
diet pasien dan pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
keamanan atau
kebersihan
makanan

uai dengan kebutuhan pasien.

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun

rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan.

Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis.

Melaksanakan
wawancara
kepada pasien 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang.
dan/ atau 2. Melaksanakan wawancara kepada pasien dan/atau petugas terkait pemberian
petugas terkait informasi kepada pasien saat pulang.
pemberian
informasi
kepada pasien
saat pulang
S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI
Terdapat SPO rujukan pasien.
Malaksanakan
wawancara
dengan petugas 1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan fasyankes yang dituju dapat
terkait tatacara memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
merujuk pasien 2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait tatacara merujuk pasien ke
ke fasyankes fasyankes lain.
lain
Melaksanakan
wawancara
dengan pasien
dan/atau
petugas terkait
pemberian 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada pasien dan keluarga yang
informasi akan dirujuk
sebelum 2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga saat dilakukan rujukan
dilakukan 3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau petugas terkait pemberian
rujukan informasi sebelum dilakukan rujukan
 Melaksanakan
wawancara
dengan petugas
terkait sarana
transportasi 1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi yang digunakan untuk
rujukan yang merujuk pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan
memenuhi pelayanan rawat inap).
syarat (khusus 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait sarana transportasi rujukan
klinik yang yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
menyelenggarak inap).
an pelayanan
rawat inap)

Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik.

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis sesuai ketentuan yang

berlaku
 Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).

Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan

rekam medis.

Melaksanakan
observasi
terkait cara 1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.
klinik menjaga 2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara klinik menjaga
kerahasiaan kerahasiaan rekam medis pasien.
rekam medis
pasien

dur yang ditetapkan. Klinik menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia. Pelayanan laboratorium

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan.

 Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab Laboratorium sesuai
perundangundangan yang berlaku.

Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan.

Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya

Melaksanakan
wawancara 1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium
dengan petugas 2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
laboratorium 3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
terkait hasil laboratorium kritis.
pelaksanaan 4. Melaksanakan wawancara dengan petugas laboratorium terkait pelaksanaan
prosedur prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
pelaporan,
pencatatan dan
tindak lanjut
hasil
laboratorium
kritis
 Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik.

Melaksanakan
wawancara
dengan petugas
tentang
pelaksanaan
Pemantapan
1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Mutu Internal Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(PMI) dan 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pelaksanaan Pemantapan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala di
Mutu Eksternal klinik
(PME) secara
berkala di klinik

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI

1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik

2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan radiologi
 Melaksanakan
wawancara
dengan petugas
tentang
pelaksanaan
pelayanan
radiologi yang 1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada
sesuai dengan termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi.
prosedur yang 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pelaksanaan pelayanan
ada termasuk radiologi yang sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
kepatuhan manajemen keamanan radiasi.
terhadap
manajemen
keamanan
radiasi

gelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP, serta pelayanan farmasi klinis.

S
KELENGKAPAN BUKTI
WAWANCARA SIMULASI
Melaksanakan
wawancara
terhadap
pengelolaan dan
pelayanan
sediaan farmasi 1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan kefarmasian
BMHP dan alat 2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP
kesehatan oleh dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-
tenaga undangan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap pengelolaan dan pelayanan
kefarmasian di
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian di klinik
klinik
 Terdapat daftar formularium obat

Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi

Melaksanakan
wawancara
pelaksanaan
pengkajian 1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat
resep dan dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat
pemberian obat 2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan pengkajian resep dan
dengan benar pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat
pada setiap
pelayanan
pemberian obat
Melaksanakan
wawancara
pelaksanaan 1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker
pemberian 2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan pemberian informasi
informasi obat obat dan konseling oleh Apoteker
dan konseling
oleh Apoteker
Melaksanakan
wawancara
petugas
terhadap 1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai
pelaksanaan dengan peraturan perundangundangan
rekonsiliasi obat 2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas terhadap pelaksanaan
pada pelayanan rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap
rawat inap
Melaksanakan
wawancara
terhadap
ketersediaan
obat emergensi
pada unit-unit 1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui secara berkala
dimana 2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap ketersediaan obat
emergensi pada unit-unit dimana diperlukan

Melaksanakan
observasi
wawancara 1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika
terhadap sesuai dengan regulasi 2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang
penyimpanan tersedia 3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap penyimpanan dan
dan pelaporan pelaporan obat narkotika serta psikotropika
obat narkotika
serta
Melaksanakan
psikotropika
wawancara 1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan
petugas tentang aman sesuai regulasi
penyimpanan 2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik,
obat termasuk benar dan aman sesuai regulasi
obat high alert 3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas tentang penyimpanan obat
yang baik, termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
benar dan aman
Melaksanakan
sesuai regulasi
wawancara
dengan petugas 1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak
terkait 2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur
penanganan 3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait penanganan obat
obat kadaluarsa/ rusak
kadaluarsa/
rusak
Melaksanakan
wawancara
dengan petugas 1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek
tentang Samping Obat 2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang pencatatan
pencatatan dan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat di klinik
pelaporan
MESO/Monitori
ng Efek
Melaksanakan
Samping
wawancara Obat
di klinik 1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan medication error
dengan petugas 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan medication
terkait error
pelaksanaan 3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait pelaksanaan pemantauan
pemantauan dan pelaporan medication error di klinik
dan pelaporan
medication
Melaksanakan
error di klinik
wawancara
tentang
pengelolaan 1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis
obat darurat sesuai peraturan perundangundangan
medis di klinik 2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang pengelolaan obat darurat
medis di klinik
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Tata Kelola Klinik (TKK) 185 190

2 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 175 180
3 Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 545 560
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 905 930
CAPAIAN KLINIK

Note : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB

CAPAIAN

97.37%
97.22%
97.32%

97.31%