TOMA DE MUESTRAS ________________________________ CTEDRA DE MICROBIOLOGA

OBJETIVO: Identificar las condiciones, formas y tiempos requeridos para la toma, conservacin y transporte de muestras biolgicas con iniciativa y orden. COMPETENCIA GENERAL DEL AREA.- Aplica los conocimientos de las ciencias biolgicas bsicas para la comprensin del proceso salud enfermedad, que le permitan resolver problemas de salud en el mbito de su competencia: con tica y responsabilidad SISTEMA DE HABILIDADES.Observar Conocer Analizar Comprender Definir Formular Determinar Establecer Aplicar Unidad de Elemento competencia de competenci a Identifica prcticamente los microorganismos patgenos con los alteraciones orgnicas por ellos producidas: con responsabilidad y orden Identifica las condiciones, formas y tiempos requeridos para la toma, conservaci n y transporte de muestras biolgicas con iniciativa y orden. COMPETENCIA ESPECFICA.- Aplica la Microbiologa Mdica en la comprensin del proceso salud enfermedad y en la resolucin de problemas de salud en el mbito de su competencia con tica y responsabilidad.

SISTEMA DE VALORES.- tica Responsabilidad Orden Iniciativa

Ncleos de conocimient os Muestra: condiciones, transporte y conservacin . Condiciones mnimas para la toma de muestras, variabilidad biolgica Formas de transporte y tiempos requeridos en los diferentes tipos de muestras. Conservacin de los diferentes tipos de muestras.

Hora s

Activida des trabajo autnom o Gua de prcticas descriptiv a, Practica individual de toma de muestra farngea.

Criterios de evaluacin

Identifica las condiciones, formas y tiempos requeridos para la toma, conservacin y transporte de muestras biolgicas.

FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA:

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La toma de muestra adecuada es una herramienta importante que un mdico general debe poseer, conocer y desarrollar, ya que esta destreza ayuda al diagnstico correcto y tratamiento adecuado de un proceso patolgico que aqueja a un paciente, de manera que la toma de muestra tiene regulaciones de calidad a nivel mundial para ser consideradas muestras de buena calidad, estas normas corresponden al ISO/8402.1 El diagnstico de las enfermedades infecciosas se basa en el estudio de los sntomas y signos clnicos, as como en la demostracin de la presencia del agente, de productos o de la huella que ste ha dejado en su contacto con el sistema inmune del individuo. El diagnstico clnico es, en muchos casos, orientador luego de evaluar los datos que ofrecen la historia clnica y la exploracin pero, la confirmacin de un diagnstico clnico requiere en enfermedades infecciosas el diagnstico etiolgico que confiere el Laboratorio de Microbiologa Clnica.2 Toda la informacin diagnstica que el laboratorio de microbiologa puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. Por ello, una toma mal realizada, pobremente recogida o mal transportada determinar un posible fallo en la recuperacin de los agentes patgenos, que puede inducir a errores diagnsticos, e incluso a un tratamiento inadecuado del enfermo.2 Es necesario que se cumplan los siguientes condicionamientos generales que enumeramos a continuacin: Identificacin del paciente, del tipo de muestra y del lugar de obtencin. Los datos del paciente deben acompaarse de datos clnicos de la enfermedad como por ejemplo tiempo de evolucin, o si se trata de abscesos se orienta a la bsqueda de anaerobios. Utilizar material estril y desechable como frascos y tubos cuyo tapn debe ser hermtico. Tomar la muestra en condiciones de asepsia para proteger la pureza y no contaminar el lugar donde se extrae dicha muestra. (El uso de anestsicos tiene poder bactericida). Debe ser la cantidad adecuada y representativa del sitio donde existe el agente causal, difiere para diversos sitios ejemplo hemocultivo y lquido cefalorraqudeo. Conviene obtener la muestra antes de administrar antimicrobianos o antivirales al paciente. Cuando esto no es posible, obtenerla 1h hasta 15 min antes de la dosis de administracin o 48h posteriores de la misma. De preferencia (no necesario) obtener la muestra en el momento de la bacteriemia: escalofros y pico febril. Aplicar procedimientos de obtencin de muestra con el mnimo perjuicio para el paciente.3 ENVO.- El envi de la muestra al laboratorio, debe ser de manera inmediata para que sea procesado lo ms pronto. Se dispone en la actualidad de diversos medios de transporte. Ej. Stuart, Amies que mantiene viales a las bacterias en un promedio de 4 horas. Silica gel lo hacer por 3 das.4 Se debe tener presente que en gran parte de nuestro cuerpo existe una flora propia del organismo de manera que debemos interpretar los resultados de manera correcta, mientras que otros lugares de nuestro cuerpo son estriles, el hallazgo de organismos patgenos sugieren el agente etiolgico de la patologa.5 A continuacin se presenta un resumen de las diferentes tcnicas que se realizan para la toma de muestra adecuada dependiendo de su localizacin.

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1.- MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO EXUDADO FARNGEO Se utiliza para el diagnstico de faringitis estreptoccica principalmente. MATERIAL NECESARIO. - Bajalenguas - Hisopo de algodn con medio de transporte. (Stuart , Amies) TCNICA.

Bajo visin directa, con la ayuda del baja lengua, se tocar con el hisopo en todas las partes con exudado, membranas o inflamacin. Se deben frotar las criptas tonsilares y la faringe posterior. En lo posible no tocar la mucosa oral, lengua, vula ni dientes. TRANSPORTE Y CONSERVACIN. Envo inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas). Si no es posible, conservar en refrigeracin a 4C hasta 12 horas.1 Agentes virales: El hisopo con la muestra se introduce en un tubo de tapn de rosca con 1 a 2 mL de solucin salina isotnica estril. Se rompe la varilla de madera a la altura del tapn y se tapa hermticamente.5 Agentes bacterianos: El hisopo con la muestra se introduce en un tubo de tapn de rosca con medio de Amies o de Stuart. Se rompe la varilla de madera a la altura del tapn y se tapa hermticamente.5

EXUDADO NASAL Esta muestra solo se utiliza para buscar portadores de S.aureus o la infeccin por AH1N1. Recordamos que alrededor del 30% de la poblacin es portadora de S. aureus a nivel nasofarngeo por lo cual su hallazgo no tiene habitualmente significancia clnica salvo en situaciones especiales como en el caso de brotes de infecciones en los que no se ha encontrado otra fuente de infeccin.6 MATERIAL NECESARIO. - Hisopo de algodn con medio de transporte. TCNICA. Tomar muestra profunda de ambas fosas nasales con el mismo hisopo, previamente embebido en suero fisiolgico estril. TRANSPORTE Y CONSERVACIN. Envo inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas). Si la muestra no se va a procesar de inmediato, el hisopo se mantiene en un medio de transporte y se enva de inmediato con refrigerante1:

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Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador Agentes virales: El hisopo con la muestra se introduce en un tubo de tapn
de rosca con 0.5 mL de solucin salina isotnica estril. Se rompe la varilla de madera a la altura del tapn y se tapa hermticamente.5 Agentes bacterianos: El hisopo con la muestra se introduce en un tubo de tapn de rosca con medio de Amies o de Stuart. Se rompe la varilla de madera a la altura del tapn y se tapa hermticamente.5

2 MUESTRAS DE ODO CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Solo se utiliza para conocer la etiologa en caso de otitis externa(a repeticin). Suele tratarse de muestras de mala calidad y en ningn caso resultan representativas de los microorganismos existentes en el odo medio1. MATERIAL NECESARIO. - Hisopos de algodn con medio de transporte - Suero fisiolgico estril TCNICA. Primero limpiar posibles restos de pus o secreciones del conducto auditivo externo con hisopo humedecido en suero fisiolgico y descartar. Luego tomar muestra del odo indicado o de ambos por separado frotando con nuevo hisopo contra las paredes. NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN. Un hisopo para cada odo. TRANSPORTE Y CONSERVACIN. Envo inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas).

3 MUESTRAS OCULARES. EXUDADO CONJUNTIVAL

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Este tipo de muestras sirve para el diagnstico de conjuntivitis de causa bacteriana. Estas son a menudo unilaterales. De todas maneras se solicita que se haga la toma de muestra de ambos sacos conjuntivales por separado, de manera de poder valorar la flora normal.7 MATERIAL NECESARIO. - Hisopos con medio de transporte. - Suero fisiolgico estril. - (Anestsico local) TCNICA. - Debe obtenerse la muestra antes de la instilacin de los analgsicos locales, colirios o antibiticos. - Con un hisopo mojado en suero fisiolgico frotar sobre la conjuntiva tarsal inferior (tarsal superior) y el frnix de afuera hacia adentro. NMERO DE MUESTRAS Y/O VOLUMEN.

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Deber utilizarse un hisopo para cada ojo. TRANSPORTE Y CONSERVACIN. El transporte deber ser inmediato. Cuando no sea posible, se utilizarn hisopos con medio de transporte tipo Stuart o Amies, que se mantendrn a temperatura ambiente. OBSERVACIONES. Los cultivos de conjuntiva preoperatorios no son tiles. El nmero y tipo de microorganismos de la conjuntiva normal vara diariamente, por lo que estas muestras no son vlidas, excepto en el caso de signos inflamatorios a nivel ocular.1

4 MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR EXPECTORACIN En las condiciones habituales de la clnica diaria, no es una muestra representativa de la situacin existente en el tracto respiratorio inferior por su mezcla con secreciones procedentes de todo el rbol traqueo-bronquial y con la flora saprfita de la orofaringe. No obstante es un mtodo fcil y rpido cuya utilidad o relacin entre resultado obtenido y verdadera etiologa depende en gran medida de su correcta obtencin, control de calidad antes de iniciar su procesamiento, tipo de agente que se pretenda detectar y valoracin adecuada del resultado.8 MATERIAL NECESARIO. - Frasco estril de boca ancha y hermtico. - Suero fisiolgico estril y nebulizador ocasionalmente. TCNICA O METODOLOGA DE OBTENCIN DE LA MUESTRA. - Enjuagar la boca con agua destilada estril o solucin salina, no realizar gargarismos puesto que esto reduce la efectividad de una muestra representativa. - Obtener el esputo tras una expectoracin profunda luego de un esfuerzo de tos, de preferencia matinal. - La muestra debe provenir del sector bajo del tracto respiratorio. (visualizar secrecin espesa)

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La saliva no sirve para realizar este estudio. - Un mtodo eficiente para ayudar a nuestro paciente a obtener una buena muestra es el tapotaje que se lo realiza a nivel del trax posterior de arriba hacia abajo realizando golpes firmes con la mano en forma de una C, esto hace que las secreciones caigan hacia la parte basal del pulmn y sea expulsada de mejor manera. - De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse el esputo con nebulizaciones de suero fisiolgico estril tibio (15 ml durante 10 minutos). Esto disminuye la efectividad en la muestra ya que el suero fisiolgico desnaturaliza la estructura de la misma y puede dar falsos negativos. VOLUMEN MNIMO. De 2 a 10 ml, si es posible. TRANSPORTE Y CONSERVACIN. Envo inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas). OBSERVACIONES. - Es preferible realizar la toma antes de instaurar el tratamiento antibitico. - No es til para anaerobios. - La expectoracin debe realizarse hasta obtener un esputo de calidad suficiente (ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo 100x). - Si el pedido incluye baciloscopa se deben recoger 3 muestras en 3 das sucesivos. Mientras conservar en la heladera a 4C hasta el tercer da y llevar las 3 muestras juntas al laboratorio.1

5 HEMOCULTIVOS MATERIAL NECESARIO. Frascos de hemocultivo Ligadura de goma. Jeringas y agujas de puncin i/v. Gasas estriles. Guantes estriles. Alcohol etlico o isoproplico al 70%. Yodo povidona al 10%. OBTENCIN DE LA MUESTRA. El procedimiento de extraccin de sangre para la realizacin de hemocultivos se debe realizar cumpliendo las mximas precauciones de asepsia. 1. Lavarse las manos y colocarse guantes. 2. Colocar ligadura y campo estril. 3. Palpar la vena a puncionar.

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4. Realizar antisepsia con alcohol 70% en una zona de piel de unos 10 cm de dimetro alrededor del sitio de puncin. Se comenzar por el centro y se irn haciendo crculos concntricos hacia el exterior. 5. Repetir el procedimiento utilizando Yodo povidona al 10%. 6. Dejar actuar 1-2 minutos, hasta que se seque el antisptico sobre la piel. 7. Mientras acta el iodforo, desinfectar el tapn de goma del frasco de hemocultivo con alcohol 70%. 8. Colocarse los guantes estriles. 9. Extraer la sangre sin tocar en ningn momento el campo desinfectado. Si fuera necesario palpar nuevamente la vena se cambiar los guantes estriles y se realizar nueva antisepsia de piel. 10. Inyectar directamente la sangre en el frasco. No es necesario cambiar de aguja. 11. Mover los frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezclen. 12. Para frascos de sistemas automatizados, retirar las tirillas de las botellas y pegarlas en la hoja de pedido correspondiente al paciente. En ningn caso se rotular o pegar ningn tipo de etiqueta adhesiva sobre los cdigos de barras de las botellas. VOLUMEN DE LA MUESTRA. La cantidad de sangre a introducir en cada botella es de 10 ml en el caso de pacientes adultos. En caso de neonatos y nios pequeos en que no se pueden obtener volmenes grandes de sangre, es suficiente una cantidad 1-5 ml por frasco. En estos casos se utilizan botellas de hemocultivo peditrico. NMERO DE MUESTRAS. Dos hemocultivos por paciente, previos al tratamiento antimicrobiano. El intervalo de tiempo entre las extracciones es suficiente con una hora, pero cuando exista una gran urgencia en iniciar el tratamiento, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos o se pueden extraer dos muestras simultneas de diferentes sitios de puncin. En caso de endocarditis subaguda se recomienda aumentar a tres frascos de hemocultivo repartidos en 24 horas y en caso de que la primera serie sea negativa, obtener tres muestras ms al da siguiente. Si el paciente est recibiendo antibiticos puede ser necesario obtener otra serie de hemocultivos al tercer da. TRANSPORTE. Deben enviarse en forma inmediata al laboratorio una vez finalizada la serie. Mantener a temperatura ambiente. Nunca debe refrigerarse ni congelarse. OBSERVACIONES. Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extraccin de sangre arterial. No son adecuadas las muestras extradas a travs de catteres. En caso de sospecha de determinados microorganismos (Brucella spp, Leptospiras, Micobacterias, Hongos, etc) ponerse en contacto con el laboratorio de Microbiologa. En caso que el paciente est recibiendo antibiticos realizar la toma previo a la administracin de la dosis de antimicrobiano.1

6 MUESTRAS DEL TRACTO URINARIO UROCULTIVO Orina obtenida por Chorro medio MATERIAL NECESARIO. - gasa estril.

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- jabn neutro. - recipiente de boca ancha con tapa de rosca hermtico y estril. OBTENCIN DEL PRODUCTO. La muestra idnea es la primera miccin de la maana, ya que permite la multiplicacin de bacterias durante la noche. TCNICA PARA MUJERES. - Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabn, enjuagar con agua y secar con una toalla limpia. - Se separarn los labios mayores y menores, y los mantendr separados en todo momento hasta que se haya recogido la orina. - Con una gasa enjabonada se lava bien la vulva pasndola de delante hacia atrs, se repetir el proceso un total de 4 veces. - Enjuagar cuidadosamente con agua para eliminar los restos de jabn.

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- Se indicar a la paciente que orine desechando el primer chorro ( 20-25 primeros mililitros ) tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se recoger el resto de la orina en el recipiente , el cual se cerrar inmediatamente. - El frasco debe sujetarse para que no tome contacto con pierna, vulva o ropa del paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior.

Aseo Genital Femenino8

TCNICA PARA HOMBRES. - Lavado de las manos con agua y jabn. - Retraer completamente el prepucio, que se mantendr as en todo momento, hasta que se haya recogido la orina. - Limpiar el glande con jabn neutro. - Eliminar los restos de jabn enjuagndolo con agua. - Se pedir al paciente que orine desechando el primer chorro, los primeros 20-25 mililitros y sin interrumpir la miccin, recoger el resto de la orina en el recipiente estril.1

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OBTENCIN DE ORINA PARA UROCULTIVO EN EL PACIENTE CON SONDA VESICAL MATERIAL NECESARIO. - gasas. - alcohol 70 o Yodo povidona 10%. - jeringa o aguja estril. - recipiente estril. OBTENCIN DE LA ORINA. 1. Si es posible realizar la toma inmediatamente luego del recambio de la sonda. 2. Pinzar la sonda a 10 cm del meato durante 1 a 2 dos horas como mximo. 3. Sin despinzar, desinfectar la sonda con Yodo povidona al 10 %, a 3-4 cm por encima de la pinza. 4. Extraer orina puncionando la sonda con jeringa y aguja. 5. Colocar la orina en frasco estril. VOLUMEN MNIMO DE LA MUESTRA. Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml. TRANSPORTE. La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Cuando esto no sea posible debe refrigerarse a 4C durante un tiempo mximo de 12 horas. OBSERVACIONES. Para la bsqueda de micobacterias, la orina se recoge por tcnica de chorro medio, durante 5 das consecutivos. En este caso el volumen de orina no debe ser inferior a 300 ml por muestra. Se elegir preferentemente la primera miccin de la maana. La toma de muestra de neonatos realizada a travs de fundas recolectoras, se debe cambiar estas fundas cada 30 minutos si la orina no es obtenida.1

Mtodo para obtener orina de Sonda Foley

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7 LQUIDOS BIOLGICOS LCR POR PUNCIN LUMBAR OBTENCIN DE LA MUESTRA. - Realizar la puncin entre los espacios intervertebrales L3-L4, L4-L5 o L5-S1, siguiendo las normas de la ms estricta asepsia. -Obtener tres tubos. El primer tubo es el que debe enviarse para el estudio bioqumico, el segundo para el estudio microbiolgico y el tercero para investigacin de clulas (este suele ser el ms transparente aunque la puncin haya sido traumtica). No obstante, el tubo ms turbio se enviar a Microbiologa. VOLUMEN MNIMO. - Para el estudio bacteriolgico rutinario es suficiente 1 ml, aunque es preferible disponer de volmenes superiores. - Para hongos o micobacterias se necesitan al menos 2 ml adicionales ms por cada uno de los estudios, siendo deseable llegar a los 10 ml. - Para estudio de virus se necesita por lo menos 1 ml ms. TRANSPORTE. El producto debe enviarse inmediatamente al laboratorio, pues alguno de los agentes etiolgicos como S. pneumoniae, pueden lisarse rpidamente a partir de una hora tras su recogida. Si no es posible se mantendr en estufa a 35-37C y una parte se incubar en un frasco de hemocultivo que se mantendr en idnticas condiciones hasta su procesamiento en el laboratorio. Si no se dispone de estufas se mantendr a temperatura ambiente. Nunca deber refrigerarse pues se puede afectar la viabilidad de N. meningitidis y H. influenzae. Las muestras para el estudio de virus se enviarn en hielo, si el envo se retrasa ms de 24 horas, se deber de conservar a -70C.

8 PIEL Y TEJIDOS BLANDOS. El espcimen de eleccin en el caso de infecciones de piel y partes blandas depende del carcter de la lesin y no de los microorganismos que se sospechen.

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Para las lesiones abiertas, se debe remover la flora y detritus superficiales antes de recolectar la muestra de los mrgenes de avance de la lesin. En caso de lesiones secas o costrosas los cultivos no estn recomendados salvo que presenten exudado. En el caso de abscesos cerrados la recoleccin se realizar con aguja y jeringa de la pared del mismo, previa antisepsia de piel. En el caso de abscesos abiertos se debe descontaminar primero como en el caso de heridas abiertas. Las quemaduras se cultivan luego de una extensa limpieza y debridamiento. Se recomiendan cultivos de biopsia ya que los cultivos superficiales pueden ser poco representativos de lo que sucede en la profundidad del tejido.3 9 MUESTRAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL MATERIAS FECALES Esta muestra se utiliza para el diagnstico etiolgico de gastroenterocolitis aguda. Excepcionalmente se puede utilizar para la bsqueda de portadores de Salmonella sp. En los laboratorios de Microbiologa de ndole asistencial de adultos se realiza bsqueda de Salmonella y Shigella.1 MATERIAL NECESARIO - Recipiente de boca ancha para recoger las heces, no es necesario que est estril, solo es preciso que est limpio. No contendr restos de jabones, detergentes, desinfectantes o iones metlicos. - Recipiente estril de boca ancha y cierre hermtico para enviar la muestra. (Ejemplo: frasco de urocultivos). La muestra de heces para colocar en el frasco se recoge con esptula o bajalenguas. - Medios de transporte para heces. Se emplean solo si el envo de la muestra se demora y se solicita en laboratorio de Microbiologa. Existen sistemas comerciales para bacterias. (Cary-Blair o solucin de glicerol tamponado) OBTENCIN DE LA MUESTRA - Solo se procesan materias lquidas o a lo sumo pastosas. - Si son pastosas se toma una porcin del recipiente donde hayan sido emitidas y se transfieren al sistema elegido para el envo al laboratorio. Se seleccionan las partes con mucus, pus o sangre. - En caso de heces lquidas puede utilizarse jeringa para aspirado del material fecal del recipiente en donde ha sido emitido. - No se procesarn las muestras de materias slidas ni contaminadas con orina. VOLUMEN MNIMO Heces pastosas: muestras del tamao de una nuez son muy adecuadas pues permiten realizar la mayora de los estudios. Heces lquidas entre 5 y 10 ml. TRANSPORTE - Si la muestra no se enva en forma inmediata se debe refrigerar. - Si se va a procesar en el plazo de 1 o 2 horas despus de su emisin, no necesitan medio de transporte. - En caso contrario se remiten las materias en un sistema de transporte para enteropatgenos. Mientras tanto mantener refrigerada las muestras, para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal que puede enmascarar o destruir a los enteropatgenos. El fro puede afectar la viabilidad de Shigella spp. - Para el estudio de toxinas de Clostridium difficile la muestra se puede mantener hasta 48 horas refrigerada a 4 en la heladera. - Es preferible enviar las muestras para estudio virolgico sin medio de cultivo, pues este diluye las partculas virales disminuyendo la sensibilidad. Si su envo se retrasa mucho utilizar medio de transporte y recipientes colocados en hielo. OBSERVACIONES - Las muestras para coprocultivo, debern tomarse antes de la administracin de antimicrobianos y preferiblemente antes de tomar antidiarreicos. - Indicar siempre el juicio diagnstico de presuncin y si el paciente es menor de un ao.

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- En el caso de bsqueda de portadores de Salmonella, se deber fundamentar adecuadamente el pedido y se necesitan 3 muestras negativas para asegurar que el paciente no es portador.1

BIBLIOGRAFA 1. Manual de Toma de Muestras para Estudio Bacteriolgico, Parasitolgico y Micolgico: Seleccin, Recoleccin, Conservacin y Transporte, Uruguay, 2007. 2. Manual de Toma de Muestra, Unidad de Laboratorio Clnico, 2008. 3. Manual de Toma de Muestras, CAMPVS Laboratorio, 2010 4. Clinical Microbiology Procedures. Handbook, 2005. 5. Manual de Tcnicas de Toma de Muestra para Examenes de Laboratorio, Espaa, 2005.

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