SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

Wali dari

Nama :

Tempat , tanggal lahir :

Nisn :

Alamat :

Menyatakan bahwa untuk penulisan biodata di ijazah, agar disesuaikan dengan

biodata yang terdapat pada Kartu Keluarga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apa bila

dikemudian hari ada tuntutan saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Sumberagung,

Yang membuat pernyataan

MATERAI
10000

«nama_ortu»