PEMERINTAHAN PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 NGAMBUR
Alamat : JL. Lintas Barat Pekon Sumber Agung Kecamatan Ngambur Kabupaten Pesisir Barat kode post 34891

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 421.3/ /10810248/X/2022

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Hendra Efendi,S.Pd.,M.Si
NIP : 1972620 199803 1 004
Jabatan : Kepala SMAN 1 NGambur
Unit Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung
Instansi : Pemerintah Provinsi Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

NIK : 1804165210980002
Nama : Nasiyatun
Tempat Tanggal lahir : Suka Jaya, 12 Oktober 1998
Pendidikan / Jurusan : SMA Sederajat
Unit Kerja : SMAN 1 Ngambur
Alamat : Jalan Lintas Barat Sumatra Pekon Sumber Agung Kec. Ngambur,
Kab. Pesisir Barat

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer / Kontrak Mulai tanggal 12 Juli 2021 Sampai
dengan Saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus dan menyatakan
bahwa benar honorarium dibiayai dengan dana Bantuan Operasional Sekolah.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

3. Bertanggung Jawab atas Kelengkapan Berkas yang telah disusun yang bersangkutan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya .Apabila dikemudian hari Pernyataan ini ternyata tidak benar,
Saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka Pengadilan.

Ngambur, 03 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan
Kepala SMA N 1 Ngambur

Matrai

Hendra Efendi.S.Pd.,M.Si
Pembina Tk I/ IV.b
NIP. 19720620 199803 1 004