TUGAS KULIAH MATA KULIAH : PENGORGANISASIAN UNIT REKAM MEDIS

SEMESTER : III DOSEN PENGAMPU : INDRA GUNAWAN, Amd.PK, S.KM, M.KM

========================================================================
ISILAH SOAL DIBAWAH INI DENGAN BENAR

1. Jelaskan apa yang Kamu ketahui tentang standar profesi Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan ?
2. Sebutkan serta jelaskan 5 dari 20 Manajemen Unit Rekam Medis di Sarana Pelayanan
Kesehatan?
3. Sebutkan dan Jelaskan Kewajiban Perekam Medis terhadap Organisasi Profesinya?
4. Sebutkan Pengertian Tujuan dan Kegunaan ICD X menurut WHO?
5. Bagaimana cara pengunaan ICD X di dalam menenetukan code penyakit di sarana
pelayanan Kesehatan?
6. Sebutkan dan Jelaskan apa yang dimaksud Analisa Kualitatif Rekam Medis di Sarana
pelayanan Kesehatan?
7. Sebutkankan 5 Tingkatan pada pengembangan Pelayanan RMIK di Sarana Pelayanan
Kesehatan?
8. Sebutkan dan Jelaskan Pengertian Rekam Medis Elektronik dan Komponen penting
apa saja yang perlu diperhatikan dalam membangun sebuah Rekam Medis Elektronik di
Sarana PelayananKesehatan?
9. Sebutkan dan Jelaskan Manfaat Rekam Medis Elektronik di Sarana Pelayanan
Kesehatan?
10. Kenapa Implementasi Rekam Medis Elektronik belum bisa dilaksanakan secara full /
menyeluruh di Sarana Pelayanan kesehatan baik di RS, Puskesmas maupun Klinik?
11. Apa yang menjadi Regulasi yang selama ini yang digunakan di dalam pelaksanaan
Rekam Medis Elektronik di Sarana Pelayanan Kesehatan?
12. Bagaimana cara melepaskan isi rekam medis kepada pihak Ke 3 di Sarana Pelayanan
Kesehatan?
13. Jelaskan apa yang di maksud dengan Sangsi Pidana, Perdata dan Administrasi di
dalam implikasi Hukum yang berlaku di Indonesia?
14. Sebutkan dan Jelaskan secara singkat bagaimana aspek Hukum Rekam Medis dalam
Pelayanan Kesehatan?
15. Sebutkan dan Jelaskan MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) di
dalam Akreditasi Rumah Sakit?

JAWABAN :
1. Rekam medis adalah Sebagian penting dari manajemen Kesehatan yang berfungsi
sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan
dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga
digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.

2. *1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin
diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik
laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau
tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
diperiksa.

*2 Rekam medik untuk pasien rawat inap

Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan
pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan
 tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan
evaluasi pengobatan.
*3 Pendelegasian membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.
*4 Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung
kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah
kegiatan persalinan, kegiatan radiologi, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan,
kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan
pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan
keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28)

3. Perakam medis di sarana pelayanan kesehatan memiliki dua peran yaitu peran sebagai
manajer dan peran sebagai staf :
*1 Peran sebagai manajer berarti bahwa perekam medis harus mampu menjalankan
fungsi-fungsi manajerial untuk mengembangkan unit rekam medis. Fungsi-fungsi
manajerial tersebut meliputi perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, dan
pengawasan.

*2 Peran yang kedua yaitu peran perekam medis sebagai staf di sarana pelayanan
Kesehatan

4. ICD-10 Menurut WHO (2004), ICD-10 atau International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems Tenth Revision adalah suatu daftar kode
tunggal kategori tiga karakter masing-masing dapat dibagi lagi dalam suatu penyakit
menurut kriteria yang telah ditetapkan.

5. Langkah yang pertama yaitu, Menentukan Kategori penyakit,

Selanjutnya Menentukan karakter
Menentukan Subdivisi
Langkah Terakhir yaitu Menentukan Bab/ kode penyakitnya
6. Pengertian Kualitatif adalah metode penelitian yang menekankan pada aspek suatu
pemahaman secara mendalam terhadap suatu masalah daripada melihat permasalahan
untuk penelitian generalisasi.
7. 1. Penyelenggaraan rekam medis secara tradisional
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi terbatas
3. penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi hanya pada unit kerja
4. penyelenggaraan rekam medis dengan SIM-RS terintegrasi
5. Penyelenggaraan rekam medis berbasis elektronik
8. Rekam Medis Elektronik (RME) merupakan sistem informasi kesehatan
terkomputerisasi yang berisi data sosial dan data medis pasien, serta dapat dilengkapi
dengan sistem pendukung keputusan
Beberapa komponen penting yang harus di miliki Ketika membangun sebuah RME :
- Harus Memilki biaya yang cukup banyak, yang nantinya akan dibelanjakan sebuah
media elektronik pendukung Rekam Medis
- RME harus Aman, hanya bisa diakses oleh dokter pemeriksa yang memiliki login dan
password.
- RME harus Informatif, data SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning)
harus clear, correct, dan complete (3C) sesuai dengan kebutuhan masing-masing;
 Rekam Medik harus Efektif dan Efisien, data rekam medik tidak boleh ada redundansi
atau double record, kemudian harus single registration number system, oleh karena itu
harus memakai barcode dalam sistem penomoran rekam medik;Rekam Medik harus
- Manusiawi/Mutu, proses registrasi dan pelayanan kepada pasien lebih bermutu, cepat
dan akurat sehingga pasien merasa puas ketika mendapatkan pelayanan di rumah
sakit.
10. Beberapa diantara manfa’at RME untuk pelayanan Kesehatan :
Ketepatan identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
11. Karena selain perlu biaya yang cukup besar, belum banyak nya undang-undang
yang melegalisasikan RME
12. *Privacy atau confidentiality, dalam pencatatan rekam medik harus di jaga privacy
dan confidentiality-nya, keamanan data harus terjaga dan tersimpan dalam satu
tempat yang aman sesuai dengan standar;
*Integrity, yaitu harus terintegrasi. Bagaimana cara mengintegrasikan yaitu dengan cara
dari semua pintu masuk pasien ke rumah sakit harus diakomodir dengan satu nomor
rekam medik dengan sistem barcode sehingga dari pintu manapun pasien masuk akan
menggunakan satu nomor dan dapat dilayani di semua instalasi;
*Authentication, di dalam undang-undang ITE otentifikasinya harus menggunakan PIN
artinya setiap dokter yang memasukkan data rekam medik elektronik harus memiliki pin
untuk akses ke sistem rekam medik;
*Availability, data yang telah dimasukan harus bisa di akses kapanpun sesuai
kebutuhan;
*Access control, di sini harus jelas level mulai dari user, supervisor dan manajemen,
baik yang melakukan entry, update maupun melakukan pencetakan terhadap dokumen
rekam medik;
*Non-repudiation, dalam FORMIKI disebutkan bahwa Non-repudiation/tidak ada
sanggahan adalah log perubahan data yang mencatat kapan waktu dilakukan
perubahan, alamat komputer (dimana dilakukan perubahan), data apa yang diubah dan
siapa yang melakukan perubahan. Sehingga LOG dari perubahan bisa terlihat dan
terekam secara sistem.

A. Sanksi Pidana
Soesilo mendefinisikan hukuman/sanksi dalam ranah hukum pidana sebagai:
Suatu perasaan tidak enak (sengsara) yang dijatuhkan oleh hakim dengan vonis kepada orang yang
telah melanggar undang-undang hukum pidana.
Dalam konteks ini, Pasal 10 Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana (“KUHP”) membedakan hukuman menjadi:
Hukuman (pidana) pokok, yang terbagi menjadi:
hukuman mati;
hukuman penjara;
hukuman kurungan;
hukuman denda;
hukuman tutupan.
Hukuman (pidana) tambahan, yang terdiri atas:
pencabutan beberapa hak yang tertentu;
perampasan barang yang tertentu;
pengumuman putusan hakim.
B. Sanksi Perdata
Disarikan dari Perbedaan Sifat Putusan Deklarator, Konstitutif, dan Kondemnator, dalam
ranah hukum perdata, ditinjau dari sifatnya, putusan yang dijatuhkan oleh hakim dapat berupa:
Putusan kondemnator (condemnatoir), yakni putusan yang memuat amar yang menghukum salah
satu pihak yang berperkara. Misalnya, majelis hakim menghukum salah satu pihak untuk membayar
ganti kerugian dan biaya perkara.
Putusan deklarator atau deklaratif (declaratoir vonnis), yakni pernyataan hakim tentang suatu
tentang sesuatu hak atau titel maupun status yang dicantumkan dalam amar atau diktum putusan.
Misalnya, putusan yang menyatakan bahwa hak pemilikan atas benda yang disengketakan tidak sah
sebagai milik penggugat, atau penggugat tidak sah sebagai ahli waris.
Putusan konstitutif (constitutief vonnis) yakni putusan yang memastikan suatu keadaan hukum, baik
yang bersifat meniadakan/menghilangkan suatu keadaan hukum maupun menimbulkan keadaan
hukum baru.
Misalnya, putusan perceraian, merupakan putusan yang meniadakan keadaan hukum, yakni tidak ada
lagi ikatan antara suami-istri, sekaligus menimbulkan keadaan hukum baru kepada suami dan istri
sebagai janda dan duda.

C. Sanksi Administratif
Sanksi administratif dapat diartikan sebagai sanksi yang dikenakan terhadap pelanggaran
administrasi atau ketentuan undang-undang yang bersifat administratif.

13. Aspek Medis: karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar

merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kepada seorang pasien.

14. Rekam medis adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam berbagai
informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan,
rincian pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, serta ringkasan kepulangan pasien yang dibuat oleh profesional
pemberi asuhan (PPA).
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat
pasien diterima di rumah sakit sampai dengan pencatatan data medis,
keperawatan, manajer pelayanan pasien (MPP), serta PPA lainnya selama pasien
mendapat asuhan. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang
meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau
keperluan lainnya.
Peranan unit rekam medis dan informasi kesehatan di rumah sakit maupun di fasilitas pelayanan
kesehatan lain merupakan unit pengumpul data, pengolah data menjadi informasi hingga menyajikan
iformasi kesehatan kepada pengguna baik internal maupun eksternal. Bagian-bagian di rumah sakit
maupun fasilitas pelayanan kesehatan lainnya akan menggunakan informasi kesehatan untuk
pengambilan keputusan dalam menyusun perencanaan ke depan. Kegiatan rekam medis dan informasi
kesehatan dimulai sejak pengumpulan data di bagian pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan.
Data yang sudah lengkap dalam rekam medis diolah dan dianalisis untuk menjadi informasi kesehatan
yang bermanfaat. Hasil olahan disajikan untuk kebutuhan internal yaitu pimpinan tingkat atas,
menengah maupun bagian lainnya.Contoh, Instalasi Gizi akan menggunakan data dan informasi dari
rekam medis untuk menyusun rencana jumlah porsi makanan yang harus disiapkan. Data pengisian
pasien rawat, pasien masuk rawat dan hari perawatan akan dapat menyusun rencana jumlah porsi
makanan yang disiapkan. Dengan mengetahui data pasien dengan makanan diit khusus, maka Instalasi
Gizi dapat menyiapkan jumlah makanan diit dan jenis diitnya. Contoh lain, Instalasi Farmasi akan
menyusun perencanaan pembelian obat dan alat kesehatan membutuhkan data jumlah dan jenis
penyakit terbanyak dalam periode tertentu.Oleh karena itu, data dan informasi kesehatan yang
dihasilkanoleh unit rekam medis dan informasi kesehatan harus bermutu. Dalam mengelola data rekam
medis dan informasi kesehatan, seorang Perekam Medis dan Informasi Kesehatan berperan penting
dalam meningkatkan mutu dan informasi kesehatan. Mengingat informasi kesehatan dapat digunakan
sebagai dasar pengambilan keputusan manajemen, perlu dikelola dengan tepat dan profesional. Unit
rekam medis dan informasi kesehatan sebagai organisasi, fungsi-fungsi manajemen yang terdiri dari
perencanaan, pengorganisasian, penggerakkan dan pengawasan secara berkesinambungan dalam
menjaga dan meningkatkan mutu informasi kesehatan. Di bawah ini gambar siklus fungsi-fungsi
manajemen yang satu sama lain saling terkait.