PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

DISTRIK ANOTAUREI
KELURAHAN ANOTAUREI
Jl. Moh. Toha Serui Kode Pos : 98214

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / KA- IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Anotaurei, Distrik Anotaurei Kabupaten
Kepulauan Yapen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP / NIK :

Bahwa benar-benar yang bersangkutan adalah penduduk Kelurahan Anotaurei dan berdomisili di
Kelurahan Anotaurei RT.00...../RW.00.......

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Anotaurei, ......................... 2023

Kepala Kelurahan Anotaurei

YUSUF WAYENI
PENATA
NIP. 196601081992031009