KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : .............................
NOMOR : .............................
TANGGAL : .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Kelurahan/Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan ………… tahun

…………. sebesar Rp…………… sebagaimana terdapat pada daftar
lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu
yang belum dipergunakan sebesar Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum
dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam
pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor
kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak
sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara,
maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian
negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.................., .......................20…..

NAMA……………..
NIP………………...