Berkas Pengajuan Usulan Survei Akreditasi

1. Aplikasi permohonansurvei (Lampiran 2)

2. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik (Lampiran 3)
3. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga (Lampiran 7)
4. Pemeriksaan Fasilitas(Lampiran 8)
5. Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen Eksternal(Lampiran 9)
6. Perencanaan Perbaikan (Lampiran 10)

1
 KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI RE AKREDITASI PUSKESMAS

PUSKESMAS RASAU JAYA

KABUPATEN KUBU RAYA
TAHUN 2019

2
I. PENGANTAR

Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang

bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Puskesmas
berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat
kesehatan yang optimal.

Dengan demikian Puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan

berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat
pelayanan kesehatan strata pertama.

Adapun upaya kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas Rasau Jaya terdiri

dari :

1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial dan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat yang meliputi Pelayanan Promosi Kesehatan, Pelayanan Kesehatan
Lingkungan, Pelayanan KIA- KB, Pelayanan Gizi, Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit, Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan (UKM Pengembangan) meliputi
Pelayanan Kesehatan Jiwa, Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGS),
Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer, Pelayanan Kesehatan Olahraga,
Pelayanan Kesehatan Indera, Pelayanan Kesehatan Lansia, Pelayanan Deteksi Dini
Kanker Leher Rahim, Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Upaya Pengolahan
Limbah.
3. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian dan Laboratorium yang
meliputi Pelayanan Pemeriksaan Umum, Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut,
Pelayanan KIA-KB, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Gizi, Pelayanan
Persalinan, Pelayanan Konseling Kesehatan, Pelayanan TB, Pelayanan Imunisasi,
Pelayanan Kefarmasian, Pelayanan Laboratorium, Klinik Sanitasi.
4. Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Kesehatan meliputi
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Poskesdes (Bidan Desa) dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Upaya Kesehatan ini merupakan upaya kesehatan yang dilaksanakan oleh

seluruh puskesmas di Indonesia. Upaya ini memberikan daya ungkit paling besar
terhadap keberhasilan pembangunan kesehatan melalui peningkatan Indeks
Pembangunan Manusia (IPM), serta merupakan kesepakatan global maupun nasional.
Dalam menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat esensial, upaya kesehatan
pengembangan, dan upaya kesehatan perseorangan serta jejaring pelayanan
puskesmas dan jejaring fasilitas kesehatan harus menerapkan prinsip paradigma sehat

3
pertanggungjawaban wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan, teknologi tepat
guna dan keterpaduan serta berkesinambungan.

Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola

dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun sumber daya yang
digunakan. Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
serta dapat menjawab kebutuhan mereka, oleh karena itu upaya peningkatan mutu,
manajemen risiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada
masyarakat melalui upaya pemberdayaan masyarakat dan swasta.

Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi

Puskesmas itu sendiri, yaitu dengan ”Penilaian Kinerja Puskesmas,” yang mencakup
Penilaian Pencapaian Hasil Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan, Manajemen
Puskesmas dan Mutu Pelayanan. Penilaian Pencapaian Hasil Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan dilakukan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
dan Pengembangan Puskesmas yang telah ditetapkan di tingkat kabupaten dan
kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam rangka penerapan dua fungsi
puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan kesehatan masyarakat, dengan
tetap mengacu pada kebijakan dan strategi dinas kesehatan kabupaten.
Penilaian Pelaksanaan Manajemen Puskesmas dalam penyelenggaraan
kegiatan meliputi proses penyusunan perencanaan, pelaksanaan lokakarya mini dan
pelaksanaan penilaian kinerja, manajemen program, manajemen sumber daya
termasuk manajemen alat, obat, keuangan dan tenaga, serta didukung dengan
manajemen sistem pencatatan dan pelaporan, disebut Sistem Informasi Manajemen
Puskesmas (SIMPUS).
Penilaian Pelaksanaan Mutu pelayanan Puskesmas adalah Penilaian input
pelayanan berdasarkan standar yang ditetapkan, Penilaian proses pelayanan dengan
menilai tingkat kepatuhannya terhadap standar pelayanan yang telah ditetapkan,
Penilaian out-put pelayanan berdasarkan upaya kesehatan yang diselenggarakan.
Dimana masing-masing program / kegiatan mempunyai indikator mutu tersendiri,
sebagai contoh angka drop out pengobatan pada program penanggulangan TBC. Serta
Penilaian out-come pelayanan antara lain melalui pengukuran tingkat kepuasan
pengguna jasa pelayanan Puskesmas.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan
manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskesmas, maka perlu

4
dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan
yaitu melalui mekanisme akreditasi.
Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan peningkatan mutu,
kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem
manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta
penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan
sertifikat akreditasi.
Pendekatan yang dipakai dalam akreditasi Puskesmas adalah keselamatan dan
hak pasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas. Prinsip ini
ditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas dan keselamatan pelayanan.
Dan untuk mencapai itu semua maka kami Puskesmas Rasau Jaya berusaha
untuk meningkatkan mutu pelayanan yang ada dengan mempersiapkan langkah-
langkah perbaikan kinerja menuju puskesmas terakreditasi
Salah satu persiapan tersebut adalah dengan disusunnya berkas usulan
permohonan survey akreditasi ini.
Demikian usulan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti dan atas
perhatianya diucapkan terima kasih.

5
II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi, yaitu
pada tanggal 3 Maret 2020

- Terlampir

6
III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat. Maksimum 60 huruf. RASAU JAYA
Jl. Jend.Sudirman
Alamat lengkap Kecamatan Rasau Jaya
Kabupaten Kubu Raya
No telepon Langsung 085348982994
No faksimile -
rasaujayapuskesmas@gmail.co
E-mail
m
Alamat web -
Jumlah TT (untuk Puskesmas rawat inap) 16 Tempat Tidur
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kubu Raya
Jl. Adi Sucipto KM. 15,2 Desa
Alamat
Limbung Kec. Sungai Raya
No telponLangsung 0561-8123435
No faksimile
E-mail pengaduandinkeskkr@gmail.com
Alamat web dinkeskkr.blogspot.co.id

7
IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.
Nomor danTanggal Surat Keputusan/Tanggal mulai menjabat.

Kepala Puskesmas Supratman,S.K.M.

Sekretaris/Tata Usaha Iswanto.

Penanggung Jawab Mutu Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial dan Herty Nursiana, S.K.M.
Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Penanggung Jawab Mutu Upaya
Anik Masamah, A.Md.Kep
Kesehatan Masyarakat Pengembangan
Penanggung Jawab Mutu Upaya
Kesehatan Perseorangan, Kefarmasian, dr. Ester Marini Tambunan
dan Laboratorium
Penanggung Jawab Mutu Jaringan
Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Jawawi, A.Md.Kl
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Penanggung Jawab Mutu Dina Miranda,S.K.M.

Kontak Person Supratman ,S.K.M..

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (oleh pihak manapun dengan memberi tanda[ V ]pada lajur lulus / gagal:

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

27-29
Survei Akreditasi V
April 2017

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan foto kopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.

8
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga

No surat izin Tanggal penerbit izin,Masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
336 9 September 2016 Izin operasional puskesmas,
Kantor Bupati,
5 (lima) tahun

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 25.571 1. Dokter umum 4
2. Dokter Gigi 1
2. Rawat Inap 1.308 3. Perawat 22
3. Pelayanan
2.144 4. Bidan 22
Gimul
5. Tenaga Kesehatan
4. Persalinan 538 2
Masyarakat
6. Tenaga Kesehatan
5. Laboratorium 6.044 3
Lingkungan
7. Ahli Teknologi
6. KIA / KB 2.890 3
Laboratorium Medik
7. Gizi 2.734 8. Tenaga Gizi 3
9. Administrasi Rekam
2
medis
8. Farmasi 20.351 10. Tenaga Kefarmasian 2
9. MTBS 2.982 10. Administrasi umum 4
11. Poli Umum 9.678 12. Pengelola barang 1
13. Pengelola Keuangan 2
14. Ka. Pusk 1
15. Kasubag TU 1
16. Perawat Gigi 3
Jumlah Pegawai Tetap 76

9
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kegiatan Indikator Pencapaian

Kesehatan kinerja
Masyarakat

UKK 1. Pemeriksaan 4 Pos UKK 4 Pos UKK

tekanan darah,
Penimbangan
Berat Badan,
Pemeriksaan
HB,Pemeriksaan
Gol. darah,
GDS,
Kolesterol,asam
urat,
2. Pendataan
Pekerja,
Penyuluhan
pekerja industri,
Pembukaan pos
ukk,
pengobatan
para pekerja,
SMD

Kes. Jiwa Rujuk 42 orang 42 orang

Kes. Gigi Masy Pengobatan & 20 posyandu 20 posyandu
penyuluhan di balita balita
posyandu
Kes. Lansia Pengobatan, 5 posyandu 5 posyandu
timbang bb lansia lansia

10
VIII. SARANA PUSKESMAS
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keterangan
penggunaan bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap
bagian bangunan :
No Nama ruangan
1. Teras Depan
2. Ruang Pendaftaran
3. Ruang Rekam Medik
4. Ruang Pemeriksaan umum
5. Ruang Pemeriksaan Gigi dan mulut
6. Ruang Gizi
7. Ruang Farmasi DENAH
8. Gudang Farmasi
9. Ruang Kepala Puskesmas
10. Ruang Ruang Tata Usaha
11. Ruang Promosi dan Sanitasi
12. Ruang Gudang Umum
13. Ruang Kesehatan Ibu dan Anak
14. Ruang menyususi / laktasi
15. Ruang Imunisasi
16. Ruang PTM
17. Ruang Arsip
18. Ruang WC pria
19. Ruang WC Wanita
20. Ruang Tindakan / UGD
21. Ruang Apotek
22. Ruang Perawat Jaga
23. Ruang Persalinan
24. Ruang Pasca Persalinan
25. Ruang Sterilisasi
26 Ruang Dapur
27. Ruang Rawat inap Pria
28. Ruang Rawat inap Wanita
29. Ruang Rawat inap Anak
30. Ruang Laboratorium
31. Ruang Tes Cepat Molekuler (TCM)
31. Bootsputum
32. Ruang Mushola
33. Gedung Aula pertemuan

RUANGAN PUSKESMAS
GUDANG GUDANG

GUDANG GUDANG

RI. RI.
ISOLASI
WANITA

RI. RAWAT INAP PRIA

11 WC

WANITA
 GUDANG
OBAT

KANTIN

RUANG MUSOLA
ARSIP

SELASAR
KOLAM IKAN AULA

RM
DINAS
Gudang PERSALINAN R. GAWAT DARURAT
R. RAWAT
PASCA
PERSALINAN

R. P2P
keluar
RM TERAS
DINAS/ LAKTASI
RTK
LABORATURIUM

WC
RM RUANG
DINAS KESEHATAN

parkir
ANAK &
IMUNISASI

RUANG
RUANG TUNGGU

GIZI

GARASI R. PEMERIKSAAN REKAM

MEDIK
UMUM
PENDAFTARAN
R. KEPALA kasir
PUSKESMAS
TER
AS

& TATA RUANG TUNGGU

FARMAS
USAHA masuk
I
TERAS

Jalan Raya Sungai kakap

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)
Adapun upaya-upaya yang akan dilaksanakan adalah ;

12
 1. Ketepatan Identifikasi pasien
Upaya yang dilakukan ; mengidentifikasi pasien secara tepat dan mendetail,
meliputi ; Nama, umur, alamat, nomor rekam medis pasien
2. Ketepatan pemberian obat kepada pasien
3. Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan
4. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas yaitu petugas wajib menjaga
kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan menggunakan
sabun dan air mengalir. 7 langkah cuci tangan pakai sabun (CTPS) harus
dilaksanakan pada keadaan; sebelum kontak dengan pasien; setelah kontak
dengan pasien sebelumtindakan aseptic; setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien; setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
5. Tidak terjaadinya pasien jatuh

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dankeselamatan pasien yang telah dilakukan)
Adapun hasil yang telah dicapai dari adanya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah;
1. Pasien yang datang daan berobat dapat teridentifikasi dengan tepat.
2. Tidak ada lagi pemberian obat tanpa identifikasi terlebih dahulu
3. Pasien yang datang berobat dan menjadi klien dilayani dengan protap dan
prosedur yang telah disepakati.
4. Semua petugas sudah melaksanakan CPTS sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.

13
X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap Supratman,S.K.M.

Jabatan KEPALA PUSKESMAS

Alamat Jl. Jendral Sudirman, Rasau Jaya Satu

No.telepon 081352552100
No.HP 081352552100

E-mail supratmancak9999@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 40 KM, (perjalanan darat dengan Kurang 60
menit)
Jarak Puskesmas ke hotel : 40 KM, (perjalanan mobil 60 menit )
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
[√ ]ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat 16 km ( 20 jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot

14
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supratman,S.K.M.
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jalan Poros Sidomulyo Kecamatan Sungai Raya

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei re akreditasi di Puskesmas Rasau
Jaya pada tanggal..............................sampai dengan ............................ dan
menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri

Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *) selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/
Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *).

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/ Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi *).

Rasau Jaya, Maret 2020

Kepala Puskesmas Rasau Jaya

Materai
Rp. 6.000

Supratman,S.K.M.
NIP. 19710526 199303 1006

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

15
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis
Kebutuhan Persyaratan
beban kerja)
1 Kepala Puskesmas 1 D3 Ya Ya
Kesehatan
Masa kerja Ya Ya
min. 2 th
Pelatihan Ya Ya
Manajemen
2 Kasubag Tata 1 D3 Ya Ya
Usaha
3 Dokter 3 S-1 Ya ya
Kedokteran
4 Dokter Gigi 1 S-1 Ya Ya
Kedokteran
Gigi
5 Perawat 22 D-3 Ya Ya
Keperawatan
6 Bidan 22 D-3 Ya Ya
Kebidanan
7 Tenaga Kes. Masy 2 S-1 Kes. Ya Ya
Masyarakat
8 Tenaga Kes. 2 D-3 Kes. Ya Ya
Lingkungan Lingkungan
9 Ahli Teknologi 3 D-3 Analis Ya Ya
Laboratorium Kesehatan
medik
10 Tenaga Gizi 3 D-3 Gizi Ya Ya
11 Tenaga 3 D-3 Farmasi Ya Ya
kefarmasian
12 Tenaga 7 SLTA Ya Ya
Administrasi
13 Pekarya 0 SLTA Ya Ya

16
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai;
No RUANGAN
rambu-rambu/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruang administrasi kantor Baik; ada jalur evakuasi
2. Ruangan Kepala Puskesmas Baik; ada jalur evakuasi
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan rekam Baik; ada jalur evakuasi
medik
5. Ruangan tunggu Baik; ada jalur evakuasi
6. Ruangan pemeriksaan umum Baik; ada jalur evakuasi
7. Ruangan tindakan Baik; ada jalur evakuasi
8. Ruangan KIA,KB dan Baik; ada jalur evakuasi
imunisasi
9. Ruangan kesehatan gigi dan Baik; ada jalur evakuasi
mulut
11. Ruangan promosi kesehatan Baik; ada jalur evakuasi
12. Ruang farmasi Baik; ada jalur evakuasi
15. Laboratorium Baik; ada jalur evakuasi

16. Ruangan sterilisasi Baik; ada jalur evakuasi

17. Ruangan penyelenggaraan Baik; ada jalur evakuasi

makanan
20. WC Pria dan WC wanita Baik; ada jalur evakuasi

21. Gudang umum Baik; ada jalur evakuasi

Pendukung
22. Parkir kendaraan roda 4, roda 2 Baik; ada jalur evakuasi
dan Ambulan

17
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN
EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL

YANG BERLAKU

Digunakan
sebagai
Peraturan Tersedia/
Standar/ Pedoman Acuan/Tidak
Perundangan Tidak Ket
Kriteria/EP*) Eksternal **) Digunakan
Terkait **) Tersedia
sebagai
Acuan
1.1.4. EP 1 Kemenkes RI SPM Kes. KKR Tersedia Digunakan
No.828/menkes/sk/
ix/2008
1.1.4. EP 2 Permendagri No Pedoman PTP Tersedia Digunakan
9/1982
1.1.5. EP 2 SK Kadinkes Tersedia Digunakan
KKR ttg Indikator
prioritas dlm
pelayanan kes
1.2.5. EP 1 PerKemenkes RI Pedoman Mini
No. 44 tahun 2016 Lokakarya Pusk
2.3.4. EP 1 Kadinkes No.281 th Pedoman ttg Tersedia Digunakan
2017 standar &
kompetensi
tenaga kes.
2.3.15. EP 3 Permenkes 61 th Pedoman Tersedia Digunakan
2017 pengelolaan
keuangan
(BOK/JKN)
2.3.16.EP 3 Perbup No.46 th Pedoman tersedia digunakan
2015 pengelolaan
keuangan
2.3.16.EP 4 Perbup No.47 th Pedoman tersedia digunakan
2015 pengelolaan
keuangan
2.5.1.EP 2 Perpres No.70/
2012
2.6.1.EP 5 101 th 2014 ttg Peraturan ttg
pengelolaan limbah pengelolaan
bahan berbahaya & barang dan
beracun bahan
berbahaya
3.1.6.EP 1 Permenkes No 4 th SK Kadin Kes Tersedia digunakan
2019 Kab/Kota tentang
indikator mutu &
kinerja pusk, SK
Kadin Kes.
Kab/Kota tentang
SPM

4.1.1.4 PMK no. 75 th 2014 Pedoman- Tersedia Digunakan

18
 pedoman
penyelenggaraa
n UKM
4.1.1.6 PMK no. 75 th 2014 Pedoman Tersedia Digunakan
No. 39/2017 Penyelengn
UKM dari
Kemenkes
4.1.3.1 Regulasi yg
terkait dg
program,
pedoman
penyelgg prog
dari kemenkes
4.3.1.1 Indicator & target tersedia digunakan
dari dinkes kkr

5.1.1.1 PMK no. 75 th 2014 Pedoman Tersedia digunakan

No. 39/2017 penyelenggaraa
n UKM Pusk
5.4.1.1 PMK no. 75 th 2014 Pedoman Tersedia digunakan
No. 39/2017 penyelenggaraa
n UKM Pusk
7.1.3.1 UU No.36/2009 Tersedia digunakan
ttg Kesehatan,
UU No. 44/2009
ttg Rumah sakit
7.2.1.3 PMK 14.64/Th 2010 Standar profesi Tersedia digunakan
900/th 2002 pelayanan
medis,standar
asuhan
keperawatan
7.2.2.1 PMK no.55 th2013 Peraturan ttg Tersedia digunakan
Rekam medis
7.2.3.1 Pedoman Triase
7.3.2.1 PMK no.75/2014 Standar
peralatan klinis di
puskesmas
7.6.1.1 PMK no 17/th 2013 Pedoman
perub.PMK.HK.No.2 pelayanan klinis
02/menkes/148/1/ dari organisasi
2010 profesi
7.6.2.5 PMK No.46/ th 2015 Panduan
kewaspadaan
universal
8.1.1.1 Permenkes RI No. Panduan
37 th 2012 pemeriksaan
laboratorium
8.3.1.1 Perpu ttg
pelayanan
radiodiagnostik
8.3.2.3 Perpu ttg
pelayanan
radiodiagnostik
8.4.1.1 Klasifikasi
diagnostic
8.4.1.2 Klasifikasi

19
 diagnostic
8.4.1.3 PMK no 55/ 2013 Standar
pelayanan rekam
medis
9.1.1.1 PMK No 1691 Pedoman
keselamatan
pasien (RS)
9.1.2.1 Pedoman
pelaksanaan
evaluasi mandiri
dan rekan(self
evaluation,peer
review) mutu
klinis
9.2.2.2 Kemenpan No.63/ Acuan yg
kep/m.pan/7/2003/ digunakan utk
per/15/m.pan/ menyusun
7/2008 standar & SOP/
SPO layanan
klinis
9.3.1.3 Pedoman
pengobatan
dasar, (4)
pedoman
pengobatan
rasional, (5)
pedoman PI/UP

Keterangan:

*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian. Contoh : 2.2.4
(Standar 2, Kriteria 2, EP 4)

**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Mengetahui;
Kepala FKTP

Supratman,S.K.M.
NIP. 19710526 199303 1006

20
LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN
PERENCANAAN PERBAIKAN

NAMA FKTP : PUSKESMAS RASAU JAYA

LANGKAH
STANDAR/KRITERIA/ METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. PEMENUHAN WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP

Rasau Jaya, Maret 2020

Mengetahui ;
Kepala FKTP

Supratman,S.K.M.
NIP. 19710526 1993031006

21